Communiqué du Centre de Pharmacovigilance
Opioïde + benzodiazépine (ou Z-drug): combinaison avec conséquences potentiellement graves

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Lorsqu’on associe plusieurs médicaments ou produits à effet sédatif, il y a un risque de sédation excessive, et le risque de baisse de vigilance ou des capacités de réaction augmente encore [voir l’article "Interactions entre les médicaments et l’alcool" dans les Folia de mars 2017 pour une liste des médicaments à effet sédatif]. Plus spécifiquement, des avertissements ont été émis ces dernières années quant aux conséquences potentiellement graves (dépression respiratoire, coma, décès) en cas de combinaison d’opioïdes et de benzodiazépines (ou Z-drugs), ou d’autres produits sédatifs (y compris l’alcool). La Food and Drug Administration américaine a renforcé en 2016  les avertissements à ce sujet dans les RCP et les notices des opioïdes (comme analgésique ou antitussif) et des benzodiazépines (et des Z-drugs).1
En réponse à cela les autorités sanitaires européennes ont décidé en 2018 d’inclure des recommandations équivalentes dans les RCP et notices de ces médicaments dans les pays de l’Union Européenne2,3. Si l’on décide de prescrire des opioïdes en combinaison avec des benzodiazépines (ou des Z-drugs) ou d’autres produits sédatifs, la durée du traitement doit être aussi courte que possible et la posologie aussi faible que possible. Dans le groupe spécifique des patients traités pendant une longue période (parfois à vie) par la méthadone ou la buprénorphine dans le cadre d’un traitement de substitution en cas de dépendance aux opiacés, la FDA appelle à plus de prudence et de retenue dans la prescription de benzodiazépines (ou de Z-drugs) ou d’autres produits sédatifs.1
La raison du renforcement des recommandations par la FDA était d’une part des indications d’une augmentation du nombre d’utilisateurs aussi bien d’un analgésique opioïde que d’une benzodiazépine, et d’autre part des signes d’une augmentation du nombre d’admissions et de cas de décès par surdosage dans lesquels aussi bien un analgésique opioïde qu’une benzodiazépine sont impliqués.1 Il ressortait aussi d’une étude de cohorte américaine que le risque de surdosage avec évolution fatale serait 10 fois supérieur chez les patients sous analgésique opioïde + benzodiazépine que chez ceux qui ne prenaient qu’un analgésique opioïde (7,0 pour 10 000 personnes années par rapport à 0,7 pour 10 000 personnes années).1 D’autres médicaments sédatifs et l’alcool semblaient aussi être souvent impliqués dans les décès liés aux analgésiques opioïdes.1

Commentaire du CBIP

Avec l’utilisation croissante des opioïdes au niveau mondial,  en particulier dans le contexte de  la douleur chronique non cancéreuse [voir Folia février 2018] et la problématique de l’utilisation fréquente de benzodiazépines, il est important d’être attentif aux risques liés à l’utilisation concomitante de ces médicaments, et de ne prescrire de telles combinaisons qu’exceptionnellement, après avoir évalué attentivement les risques et les bénéfices. En ce qui concerne les opioïdes, il n’existe actuellement aucune  preuve solide de leur efficacité à long terme dans le traitement de la douleur chronique non cancéreuse [voir Folia septembre 2016, Folia février 2018 et Répertoire chapitre 8.3.], et l’utilité des opioïdes (codéine, dihydrocodéine, éthylmorphine), et des antitussifs en général, en cas de toux est très limitée [voir Répertoire, chapitre 4.2.1.]. Pour les benzodiazépines et les Z-drugs, les indications doivent également être posées de manière stricte [voir Répertoire chapitre 10.1.].

Sources spécifiques