Quel traitement antithrombotique chez les patients atteints de FA et d’un syndrome coronarien aigu?

Les patients atteints de fibrillation auriculaire qui ont un syndrome coronarien aigu (SCA) ou chez lesquels un stent doit être posé, doivent en théorie être traités par une triple thérapie associant un traitement anticoagulant oral et une bithérapie antiplaquettaire (acide acétylsalicylique + une thiénopyridine ou le ticagrélor) pendant la première année après cet événement. Cette triple thérapie antithrombotique s’accompagne toutefois d’un risque hémorragique élevé.
Les résultats d’études individuelles randomisées, menées ces 5 dernières années (la plus grande et la plus récente ayant été publiée en avril 2019), et une méta-analyse en réseau publiée en juin 2019, semblent montrer que le retrait de l’acide acétylsalicylique est associé à une diminution significative du risque hémorragique, sans augmentation significative du nombre d’accidents thrombotiques1,2. Lorsqu’un AOD est utilisé au lieu d’un antagoniste de la vitamine K, on observe également une diminution, moins importante toutefois, du risque hémorragique. Ces résultats doivent cependant être interprétés avec prudence. Pour certaines comparaisons, le nombre de patients était plutôt limité, et les résultats de la méta-analyse en réseau reposent donc surtout sur des comparaisons indirectes. Tant les études individuelles que la méta-analyse manquent de puissance statistique pour pouvoir démontrer des différences sur des critères d’évaluation ischémiques (alors que dans les groupes sans acide acétylsalicylique, les accidents thrombotiques étaient numériquement (mais pas de manière statistiquement significative) plus fréquents)3.
Le CBIP est d’avis qu’il n’est pas suffisamment certain que le retrait complet de l’acide acétylsalicylique du schéma thérapeutique ne s’accompagne pas d’une légère augmentation des accidents ischémiques coronariens. Nous souscrivons donc aux recommandations européennes les plus récentes concernant le traitement anticoagulant et antiagrégant des patients atteints de fibrillation auriculaire (et chez lesquels des anticoagulants oraux sont indiqués) et qui doivent subir la pose d’un stent dans le cadre d’un syndrome coronarien aigu ou d’une coronaropathie stable4. Dans ces recommandations, la durée du traitement par l’acide acétylsalicylique est limité à 1 mois (à prolonger jusqu’à 3 voire maximum 6 mois en cas de risque thrombotique élevé, ou à omettre éventuellement chez les patients sélectionnés présentant un faible risque thrombotique ou un risque hémorragique très élevé). En tant qu’inhibiteur du P2Y₁₂, le clopidogrel est à privilégier, vu que la grande majorité des patients dans la méta-analyse a été traitée par le clopidogrel. Le profil d’innocuité des antiagrégants plus puissants (prasugrel, ticagrélor) n’est pas suffisamment documenté chez ces patients. Concernant le bénéfice des AOD par rapport aux antagonistes de la vitamine K, les preuves issues d’études comparatives directes sont limitées.

Sources spécifiques

1 Lopes RD, Heizer G, Aronson R, Vora AN, Massaro T et al. Antithrombotic therapy after acute coronary syndrome or PCI in atrial fibrillation. New Engl J Med 2019; 380:1509-24. Doi: 10.1056/NEJMoa1817083
2 Lopes RD, Hong H, Harskamp RE, Bhatt DL, Mehran R et al. Safety and efficacy of antithrombotic strategies in patients with atrial fibrillation undergoing percutaneous coronary intervention. JAMA Cardiol 2019;4:747-55. doi: 10.1001/jamacardio.2019.1880
3 Mukherjee D. In AF with recent ACS of PCI, apixaban reduced bleeding vs VKAs; aspirin increased bleeding vs placebo. Ann Intern Med 2019;171:JC7. doi: 10.7326/ACPJ201907160-007
4 2018 Joint European consensus document on the management of antithrombotic therapy in atrial fibrillation patients presenting with acute coronary syndrome and/or undergoing percutaneous cardiovascular interventions. Europace 2019;21:192-3. doi: 10.1093/europace/euy174