Communiqué du Centre de Pharmacovigilance
Erreurs de posologie avec le méthotrexate: prise journalière au lieu d’hebdomadaire

Notifier en ligne ou PDF pour la notification de suspicions d’effets indésirables

Le Centre Belge de Pharmacovigilance souhaite rappeler le risque d’effets indésirables graves dus à une erreur de posologie du méthotrexate par voie orale (Ledertrexate®), à savoir en cas de prise journalière au lieu d’une prise hebdomadaire. Pour les indications les plus fréquentes « polyarthrite rhumatoïde » et « psoriasis », le méthotrexate est pris une fois par semaine (avec de l'acide folique à la dose de 5 à 10 mg une fois par semaine, au moins 24 heures après la prise du méthotrexate, ou de 1 mg par jour) ; ce n’est que dans le traitement d’affections néoplasiques que le méthotrexate est pris journalièrement. Les erreurs dues à une prise journalière de méthotrexate au lieu d’une prise hebdomadaire ont entraîné des effets indésirables graves, surtout des réactions hématologiques et gastro-intestinales (p.ex. leucopénie, thrombocytopénie, ulcération gastro-intestinale et saignements).
Afin de réduire le risque d’erreurs de posologie, il est bon que les professionnels de la santé fixent en concertation avec leur patient le jour de la semaine où le méthotrexate doit être pris, et qu’il soit clairement mentionné sur la prescription et sur la boîte que la prise doit être hebdomadaire.
Le Centre Belge de Pharmacovigilance invite à notifier les erreurs médicamenteuses, associées ou non à un effet indésirable, au moyen de la “fiche jaune”. Ces notifications n’ont pas pour objectif d’accuser la personne qui a commis l’erreur mais bien d’évaluer quelle en est la cause et, si possible, de voir comment éviter que cette erreur ne se reproduise avec d’autres professionnels de la santé, et ce dans le but d’améliorer la qualité des soins et la sécurité des patients. Il convient également de rappeler ici que les notifications au Centre belge de Pharmacovigilance sont traitées de manière confidentielle. En ce qui concerne les erreurs médicamenteuses dues à la confusion entre des médicaments aux noms similaires, Folia de septembre 2017.