Anticholinergiques inhalés dans la BPCO: réévaluation de leur innocuité

Deux études sur les effets indésirables graves potentiels des anticholinergiques inhalés, utilisés chez les patients atteints de BPCO, ont été discutées dans le communiqué du 30 septembre 2008 dans la rubrique " Bon à savoir " sur notre site Web. Il s’agit de l’ipratropium, un anticholinergique à courte durée d’action (Atrovent®; Combivent® en association au salbutamol; Duovent® en association au fénotérol), et du tiotropium, un anticholinergique à longue durée d’action (Spiriva®).

• Une méta-analyse d’études contrôlées randomisées signalait un risque accru d’infarctus du myocarde, d’accident vasculaire cérébral et de décès cardio-vasculaire avec l’ipratropium et le tiotropium [ JAMA 2008; 300: 1439-50 ].
• Une étude cas-témoins suggérait une mortalité accrue avec l’ipratropium [ Ann Intern Med 2008; 149: 380-90 ]. Le tiotropium n’a pas été évalué dans cette étude.

En raison de la méthodologie utilisée, ces deux études ne permettent pas de tirer des conclusions (p.ex. les accidents cardio-vasculaires n’étaient pas un critère d’évaluation spécifique des études incluses dans la méta-analyse; dans l’étude cas-témoins, le tabagisme et la fonction pulmonaire n’étaient pas connus).

L’étude UPLIFT a été publiée récemment [ N Engl J Med 2008; 359: 1543-54 , avec un éditorial : 1616-8 et une discussion dans Minerva 2009; 8: 14-5]. Il s’agit d’une étude randomisée, en double aveugle et contrôlée par placebo (n=5.993) menée sur 4 ans avec le tiotropium inhalé (18 μg par jour) auprès de patients atteints d’une BPCO moyennement sévère à très sévère; les patients pouvaient utiliser également d’autres médicaments que les anticholinergiques inhalés indiqués dans la BPCO (p. ex. des β₂-mimétiques à courte ou à longue durée d’action, des corticostéroïdes inhalés). Le critère d’évaluation primaire était la diminution du volume expiratoire maximal pendant la première seconde (VEMS); les critères d’évaluation secondaires étaient entre autres l’apparition d’exacerbations de la BPCO, la qualité de vie et la mortalité. Les effets indésirables cardio-vasculaires ne constituaient pas un critère d’évaluation prédéterminé.

• Cette étude n’apporte aucun argument en faveur d’une augmentation du risque de décès ou d’effets indésirables cardio-vasculaires avec le tiotropium. On y notait une tendance (non significative) de mortalité plus faible dans le groupe traité par le tiotropium.
• Le tiotropium n’influençait pas la régression du VEMS. Dans le groupe traité par le tiotropium, une première exacerbation est apparue plus tardivement que dans le groupe placebo (après 16,7 mois versus 12,7 mois), et le nombre total d’exacerbations était moins élevé (0,73 par année-patient versus 0,85 par année-patient). Il n’y avait toutefois pas de différence entre les deux groupes quant au nombre total de patients ayant présenté au moins une exacerbation (67% versus 68,2%) ni quant au nombre de personnes hospitalisées en raison d’une exacerbation (25,4% versus 27%).
• Un effet favorable limité sur la qualité de vie a été observé, mais cet effet était trop limité en moyenne pour être considéré comme cliniquement significatif.

L’étude UPLIFT est rassurante dans ce sens qu’elle ne signale aucun indice de risque accru d’effets indésirables cardio-vasculaires ou de mortalité accrue avec le tiotropium, contrairement à ce qui était suggéré dans les études antérieures mentionnées ci-dessus. D’un autre côté, l’étude UPLIFT n’apporte aucun argument en faveur d’un effet favorable du tiotropium sur la mortalité ou la régression du VEMS. L’association de tiotropium à d’autres médicaments utilisés dans la BPCO (surtout des β₂-mimétiques à courte ou à longue durée d’action et des corticostéroïdes inhalés) peut toutefois s’avérer bénéfique en ce qui concerne le nombre d’exacerbations. Comme déjà mentionné à plusieurs reprises dans les Folia, le sevrage tabagique reste la seule mesure dont l’effet sur le pronostic de ces patients a été prouvé. Concernant la prise en charge de la BPCO, voir aussi les Folia d' avril 2005 , janvier 2007 et avril 2007 .