Récemment, le dabigatran (Pradaxa®) et le rivaroxaban (Xarelto®), qui étaient déjà utilisés en prévention de la thrombose veineuse profonde en cas de chirurgie orthopédique majeure, ont également été approuvés dans la prévention des complications thrombo-emboliques liées à la fibrillation auriculaire [voir aussi Folia d’octobre 2011 et de décembre 2011; pour le rivaroxaban, la nouvelle indication a été approuvée en décembre 2011]. L’avantage de ces médicaments est que, contrairement aux antagonistes de la vitamine K (telle la warfarine, Marevan®), ils ne nécessitent pas de contrôle de l’INR ou d’adaptation posologique. Ces nouveaux anticoagulants ne sont actuellement pas remboursés par l’INAMI dans la fibrillation auriculaire (situation au 01/01/12).

 

Un dentiste, confronté à un patient traité par le rivaroxaban, nous questionne sur la nécessite d’interrompre ce médicament en cas d’intervention dentaire, et sur les mesures à prendre en cas d’hémorragie. Cette question se pose également pour toute autre intervention chirurgicale.

 

La première question du dentiste concerne la nécessité d’interrompre le rivaroxaban au moment d’une intervention dentaire, et cette question se pose aussi pour le dabigatran. On adoptera ici la même attitude qu’avec les antagonistes de la vitamine K [voir aussi Folia de juin 2011], sauf qu’ici, un contrôle de l’INR n’est pas requis et si l’on décide d’interrompre le rivaroxaban ou le dabigatran, il convient de le faire 24 heures avant l’intervention (ou plus longtemps en cas d’insuffisance rénale prononcée).

•  Qu’en est-il du risque d’hémorragie lors de l’intervention?

– En cas d’interventions mineures associées à un faible risque d’hémorragie (telles qu’une intervention dentaire, une intervention au niveau de la peau, la chirurgie de la cataracte ou une endoscopie), le traitement peut en principe est poursuivi.

– En cas d’interventions majeures associées à un risque élevé d’hémorragie, il convient d’interrompre temporairement le traitement (24 heures avant l’intervention ou plus longtemps en cas d’insuffisance rénale prononcée).

•  Qu’en est-il du risque thrombo-embolique en cas d’arrêt du traitement anticoagulant ?

– En cas de risque thrombo-embolique élevé,  on administrera temporairement une héparine de bas poids moléculaire (p. ex. en cas de prothèse valvulaire mécanique mitrale, tricuspide ou pulmonaire, deprothèse valvulaire mécanique  aortique +fibrillation auriculaire, de valvulopathie mitrale+fibrillation auriculaire, d’antécédents d’embolie cardiaque ou systémique, de thrombo-embolie  veineuse profonde récente (< 3 mois), de pontage périphérique avec des antécédents de thrombose, de thrombophilie due entre autres à une mutation du facteur V de Leiden.

– Chez les patients présentant un faible risque thrombo-embolique, il n’est généralement pas nécessaire de passer temporairement à l’héparine..

 

La seconde question du dentiste porte  sur les mesures à prendre en cas d’hémorragie. Il n’existe pas d’antidote contre ces nouveaux produits: la vitamine K (qui est utilisée comme antidote en cas de problèmes avec un antagoniste de la vitamine K) et la protamine (antidote de l’héparine) n’exercent aucun effet ici. En cas d’intervention dentaire, mais aussi lors d’interventions chirurgicales en général, il importe surtout de prendre des mesures locales visant à prévenir et à traiter les hémorragies. En cas d’hémorragie sévère irrémédiable, du plasma frais ou des concentrés de facteurs de coagulation peuvent s’avérer nécessaires.

 

Un commentaire plus détaillé sur les propriétés de ces médicaments,  leurs effets indésirables (hémorragies entre autres), leurs interactions avec les isoenzymes CYP et la glycoprotéine P paraîtra dans l’un des prochains numéros des Folia.