La directive révisée sur le traitement de l’hypertension de l’American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) est parue en novembre 2017.1 Cette directive élargit la définition de l’« hypertension », et recommande d’instaurer immédiatement un traitement médicamenteux à partir d’une valeur tensionnelle systolique de 130 mmHg ou diastolique de 80 mmHg chez les patients présentant un risque cardio-vasculaire fortement accru, et à partir de 140 mmHg systolique ou 90 mmHg diastolique chez les patients présentant un faible risque cardio-vasculaire. En outre, les valeurs cibles sont abaissées à < 130 mmHg de tension systolique et < 80 mmHg de tension diastolique. Le CBIP a examiné la directive et les commentaires à ce sujet, et conclut qu’il n’y a pas suffisamment de preuves pour justifier l’augmentation du nombre de patients qui devraient être traités selon ces nouveaux critères.

La directive révisée sur le traitement de l’hypertension de l’American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) est parue en novembre 2017.1 Cette directive a reçu beaucoup d’attention dans la presse (médicale), avec un certain nombre de réflexions critiques.

Principaux changements à la directive révisée ACC/AHA sur l’hypertension

  • Elargissement de la définition de l’hypertension. La directive révisée définit l’«hypertension» comme des valeurs tensionnelles de ≥ 130 mmHg pour la tension systolique ou ≥  80 mmHg pour la tension diastolique, ce qui est plus large que la définition antérieure (> 140/90 mmHg). Il y est souligné que ces chiffres doivent constituer la moyenne d’au moins deux mesures à au moins deux reprises. L’accent est également mis davantage sur la mesure de la tension artérielle out of office, entre autres pour mieux dépister une hypertension de la blouse blanche et une hypertension masquée.

    Définitions selon la directive révisée ACC/AHA sur l’hypertension

    Valeurs tensionnelles (VT) : catégorie VT systoliques   VT diastoliques
    Normales < 120 mmHg et < 80 mmHg
    Accrues 120-129 mmHg et < 80 mmHg
    Hypertension stade 1 130-139 mmHg ou 80-89 mmHg
    Hypertension stade 2 ≥ 140 mmHg ou ≥ 90 mmHg

      

  • Traiter plus rapidement avec des médicaments. Il est recommandé d’instaurer immédiatement un traitement médicamenteux (en plus des adaptations du style de vie)

    • à partir de 130 mmHg de tension systolique ou 80 mmHg de tension diastolique chez les patients présentant un risque cardio-vasculaire fortement accru, c.-à-d. une affection cardio-vasculaire clinique ou un risque cardio-vasculaire estimé à 10 ans de ≥ 10% selon le score ASCVD. Auparavant, cette valeur seuil était de 140/90 mmHg. Les diabétiques et les patients souffrant de néphropathie chronique sont toujours inclus parmi les patients présentant un risque cardio-vasculaire fortement accru.

    • à partir de 140 mmHg de tension systolique ou 90 mmHg de tension diastolique chez les patients présentant un faible risque cardio-vasculaire, c.-à-d. sans antécédents d’évènements cardio-vasculaires et présentant un risque cardio-vasculaire à 10 ans de < 10 % selon le score ASCVD. Auparavant, seules des adaptations du style de vie étaient recommandées dans un premier temps pour ce groupe.

    Ces recommandations s’appliquent à tous les âges.

  • Valeurs cibles plus basses lors du traitement. Comme valeurs cibles, < 130 mmHg de tension systolique et < 80 mmHg de tension diastolique sont recommandées. Cela s'applique certainement aux patients présentant un risque cardio-vasculaire fortement élevé mais selon les auteurs, ces valeurs semblent justifiées également chez les patients présentant un faible risque cardio-vasculaire. Auparavant, les valeurs cibles étaient définies comme < 140/90 mmHg.

Quelques commentaires à propos de la directive ACC/AHA sur l’hypertension2-5

  • Un certain nombre de commentaires favorables ont été formulés à propos de la directive révisée ACC/AHA sur l’hypertension parce qu’elle souligne encore plus qu’avant l’importance des modifications du style de vie dans la prise en charge de la pression artérielle accrue et de l’hypertension, et parce qu’elle tient compte du risque cardio-vasculaire à 10 ans dans la décision d’instaurer un traitement.

  • Il y avait également un nombre important de critiques. Ainsi, l’American Academy of Family Physicians a décidé de ne pas approuver la directive  ACA/AHA sur l’hypertension dans leurs avis.5 En effet, lorsque cette directive révisée sera appliquée, beaucoup plus de patients qu’auparavant seront diagnostiqués comme étant « hypertendus » (selon un calcul de l’Academy of Family Physicians, 46 % de la population adulte aux Etats-Unis par rapport à 32 % auparavant) et entreront en ligne de compte pour un traitement médicamenteux. En outre, en visant des valeurs tensionnelles plus basses, le traitement déjà instauré nécessiterait d’être plus intensif chez de nombreux patients. Tout bénéfice éventuel en termes de morbidité et mortalité qui peut être obtenu en appliquant ces nouvelles recommandations doit être mis en balance avec l’impact d’une nouvelle médicalisation, le risque d’effets indésirables liés à une (poly)médication et les aspects financiers. La critique porte également sur le fait que l’évaluation du bénéfice éventuel en termes de morbidité et de mortalité est trop basée sur l’étude SPRINT. Dans cette étude, un contrôle plus strict de la tension artérielle systolique (valeur cible < 120 mmHg de tension systolique) s’accompagnait d'une diminution de la morbidité et de la mortalité cardio-vasculaire par rapport au traitement standard (valeur cible < 140 mmHg de tension systolique), au détriment d’un plus grand nombre d’effets indésirables. De plus, cette étude a été menée dans une population hautement sélectionnée, ce qui complique grandement l'extrapolation à la large population de patients hypertendus [pour une analyse critique de l'étude SPRINT, voir Folia de février 2016].

  • La directive révisée de l’ACC/AHA sur l’hypertension ne fournit pas d’arguments suffisants pour modifier déjà maintenant la prise en charge de l’hypertension. Une révision de la directive de l’European Society of Cardiology sur l’hypertension sera publiée en 2018, après quoi nous reviendrons plus en détail sur la prise en charge de l’hypertension.

 

Sources spécifiques

1 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults. Via https://hyper.ahajournals.org/content/guidelines2017)
2 Ioannidis JPA. Vieuwpoint. Diagnosis and treatment of hypertension in the 2017 ACC/AHA Guidelines and in the real world. JAMA, published online 14/12/2017 (doi:10.1001/jama.2017.19672)
3 Greenland P. Viewpoint. Cardiovascular guideline scepticism vs lifestyle realism? JAMA, published online 14/12/2017 (doi:10.1001/jama.2017.19675)
4 Greenland P. en Peterson E. Editorial.  The new 2017 ACC/AHA guidelines “Up the pressure” on diagnosis and treatment of hypertension. JAMA 2017;318:2083-4 (doi:10.1001/jama.2017.18605)
5 https://www.aafp.org/news/health-of-the-public/20171212notendorseaha-accgdlne.html