La néphropathie diabétique est une atteinte rénale évolutive: microalbuminurie avec filtration glomérulaire conservée dans ses stades débutants, évoluant vers une macroalbuminurie et diminution du débit de filtration glomérulaire dans ses stades plus avancés. Elle affecte 20 à 40 % des patients atteints de diabète (types 1 et 2 confondus) et est parfois déjà présente au moment du diagnostic dans le diabète de type 21. Les seuls traitements approuvés pour leur effet rénoprotecteur dans le diabète de type 2 sont les inhibiteurs du système rénine-angiotensine. Ils sont recommandés dès le stade de la microalbuminurie1,2.
Un bénéfice rénal est évoqué avec les gliflozines dans les études de sécurité cardiovasculaire (EMPA-REG, CANVAS et DECLARE-TIMI), réalisées chez des patients à risque cardio-vasculaire élevé. L’étude CREDENCE est la première étude clinique qui évalue l’efficacité rénale d’une gliflozine (la canagliflozine), en tant que critère d’évaluation primaire3. Elle n’a inclus que des patients diabétiques avec réduction du débit de filtration glomérulaire (eGFR entre 30 et < 90 ml/min/1.73m²) et macroalbuminurie (ratio albumine/créatinine de > 300 à 5000 mg/g), qui tous prenaient un IECA ou un sartan. Le suivi médian a été de 2,6 ans, l’étude ayant été stoppée prématurément. La raison de cet arrêt prématuré était, tel que prévu dans le protocole, un bénéfice significatif de la canagliflozine lors de l’analyse intermédiaire programmée. Le critère d’évaluation primaire était un critère combiné composé de ‘néphropathie terminale, doublement persistant (au moins 1 mois) du taux de créatinine et décès d’origine rénale ou cardiovasculaire’. La canagliflozine a montré une réduction relative de ce critère d’évaluation primaire de 30 %, en comparaison au placebo (HR = 0,70 ; IC à 95% de 0,59 à 0,82 ; P = 0.00001). On peut noter que ce critère d’évaluation primaire n’est pas exclusivement rénal, vu qu’il inclut la mortalité cardiovasculaire. Un seul des 7 critères d’évaluation secondaires (pour rappel, un critère secondaire est uniquement générateur d’hypothèses, et ne peut constituer une preuve formelle de bénéfice) est composé exclusivement de critères rénaux (critère combiné composé de ‘néphropathie terminale, doublement persistant du taux de créatinine sérique, et décès d’origine rénale’). La canagliflozine montre une réduction relative de ce critère d’évaluation secondaire combiné de 34% par rapport au placebo (HR= 0,66; IC à 95% de 0,53 à 0,81; P<0.001).
Selon un éditorialiste dans le New England Journal of Medicine, on n’insistera jamais assez sur l’importance de ces résultats (NNT). Les investigateurs ont estimé un NNT de 22 pour le critère d’évaluation primaire, ce qui revient à dire qu’il faut traiter 22 patients avec de la canagliflozine pendant 2,5 ans pour éviter un événement supplémentaire parmi les suivants: soit une néphropathie terminale, soit un doublement persistant du taux de créatinine sérique, soit un décès d’origine rénale, soit un décès d’origine cardiovasculaire 4. Le NNT pour le critère rénal exclusif (critère d’évaluation secondaire) est de 28.
Ces résultats restent bien entendu encourageants, mais il ne faut pas non plus perdre de vue que la population incluse dans cette étude ne représente que les patients avec néphropathie diabétique au stade de la macroalbuminurie. D’autres études sont nécessaires, évaluant d’autres catégories de patients diabétiques, afin de préciser les bénéfices rénaux de cette classe thérapeutique. Dans notre article du Folia de mai 2019, nous avions conclu que le bénéfice rénal n’était pas formellement prouvé, tant pour les analogues du GLP1 que pour les gliflozines. Suite à la publication de cette étude CREDENCE, le bénéfice rénal des gliflozines semble se préciser, même si à ce stade, nous ne disposons de preuves que pour la canagliflozine chez des patients avec néphropathie diabétique au stade de la macroalbuminurie.
Sources spécifiques
1 American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2019 Jan; 42 (Supplement 1): S1-S2. https://doi.org/10.2337/dc19-Sint01
2 Koeck, P. Bastiaens, H. Benhalima et al. Recommandation de Bonne Pratique: Diabète sucré de type 2. 2015. https://www.ssmg.be/wp-
3 Perkovic V, Jardine MJ, Neal B, et al. Canagliflozin and Renal Outcomes in Type 2 Diabetes and Nephropathy. N Engl J Med 2019; 380:2295-2306. DOI: 10.1056/NEJMoa1811744.
4 Ingelfinger JR, Rosen CJ. Clinical Credence – SGLT2 Inhibitors, Diabetes, and Chronic Kidney Disease. N Engl J Med 2019; 380:2371-2373. DOI: 10.1056/NEJMe1904740
