L’ézétimibe et la simvastatine après un syndrome coronarien aigu: l’étude IMPROVE-IT

[Déjà paru dans la rubrique " bon à savoir " sur notre site Web le 18/06/15]

Les résultats de l’étude IMPROVE-IT¹ ainsi qu’un éditorial à ce sujet sont parus récemment dans The New England Journal of Medicine. Cette étude qui avait été présentée au congrès de l’American Heart Association en novembre 2014, a déjà été discutée dans la rubrique "Bon à savoir" dans les Folia d' avril 2015 , en raison du vif intérêt qu’elle a suscité dans le monde médical.

La publication intégrale confirme les données qui étaient déjà disponibles: l’ajout d’ézétimibe à raison de 10 mg par jour à la simvastatine à raison de 40 mg par jour entraîne après 7 ans de traitement une diminution limitée du nombre d’évènements cardio-vasculaires (32,7 versus 34,7%), mais ne diminue pas la mortalité.

Quelques commentaires

• La plus faible incidence d’évènements cardio-vasculaires avec l’ézétimibe, bien que statistiquement significative, est modeste d’un point de vue clinique. Le critère d’évaluation primaire était un critère d’évaluation composite étendu (mortalité cardio-vasculaire, infarctus aigu du myocarde, accident vasculaire cérébral, angor instable nécessitant une réhospitalisation et une revascularisation coronaire). Le NNT est de 50 sur une durée de 7 ans: 50 patients devaient être traités par l’ézétimibe pendant 7 ans pour éviter un évènement supplémentaire. La mortalité totale et la mortalité cardio-vasculaire n’avaient pas diminué de manière significative avec l’ézétimibe. Les effets indésirables parmi lesquels aussi des problèmes musculaires et des cancers, ne différaient pas de manière significative.
• La population de l’étude est une population fortement sélectionnée. Il s’agissait de patients avec un risque cardio-vasculaire élevé connu, ayant présenté de plus un syndrome coronarien récent, et présentant un taux de LDL-cholestérol relativement faible lors du lancement de l’étude (50-100 mg/dl en cas de traitement hypolipidémiant préalable et 50-125 mg/dl chez les patients qui ne prenaient pas encore de médicaments hypolipidémiants). Les résultats de cette étude ne peuvent donc pas être extrapolés à des patients avec un plus faible risque cardio- vasculaire, ni à des patients qui présentent un taux LDL-cholestérol fortement augmenté.
• Au début de l’étude, le LDL-cholestérol était de 94 mg/dl dans les deux groupes traités; après 7 ans, le LDL-cholestérol avait diminué jusqu’à 54 mg/dl avec l’ézétimibe + la simvastatine, et jusqu’à 70 mg/dl avec la simvastatine seule. La diminution plus prononcée du LDL-cholestérol chez les patients traités par l’ézétimibe est considérée par certains, également par les auteurs de l’éditorial dans The N Engl J Med, comme une confirmation de l’hypothèse qu’une réduction de LDL-cholestérol serait un bon marqueur de la diminution du risque cardio-vasculaire. Un lien causal entre le taux de LDL-cholestérol et la diminution du risque cardio-vasculaire n’a cependant pas été démontré, et on ne peut pas non plus affirmer que les médicaments (à venir) qui diminueront le LDL-cholestérol pourraient avoir un impact favorable sur le risque cardio-vasculaire.
• L’étude présente un certain nombre de limites méthodologiques: le taux d’abandons dans l’étude était élevé et le protocole d’étude a été adapté sur certains points (durée de l’étude, nombre de participants exigé) au cours de l’étude.

New Engl J Med (doi: 10.1056/NEJMoa1410489), avec un éditorial (doi: 10.1056/NEJMe1507041), publication en ligne le 03/06/2015.