Indications et contre-indications de la metformine

La metformine est un premier choix lorsqu’un traitement médicamenteux s’avère nécessaire dans la prise en charge du diabète de type 2, certainement chez les patients obèses. La metformine est en effet le seul hypoglycémiant oral qui n’entraîne pas de prise de poids, et avec lequel un effet favorable sur les complications micro- et macrovasculaires du diabète ainsi que sur la mortalité a été observé chez les patients obèses dans l’étude UKPDS [voir entre autres Folia d' avril 2003 , d' avril 2007 et d’ octobre 2008 ]. Les résultats du suivi à long terme de l’étude UKPDS [ N Engl J Med 2008; 359: 1577-89 ] indiquent que l’effet bénéfique de la metformine se maintient à long terme. En pratique, l’utilisation de la metformine est cependant parfois limitée en raison des contre-indications suivantes: insuffisance rénale, insuffisance hépatique, insuffisance cardiaque, acidose métabolique, déshydratation, alcoolisme, âge > 80 ans, ainsi que toute situation aiguë pouvant donner lieu à un collapsus cardio-vasculaire (infarctus du myocarde, infection grave,), intervention chirurgicale, examen par imagerie médicale avec injection de produit de contraste. Ces contre-indications s’expliquent d’une part par le risque d’accumulation de la metformine en cas de diminution de la fonction rénale, et d’autre part, par le risque d’acidose lactique pouvant être associé à une situation d’hypoxie aiguë ou chronique.

L’incidence de l’acidose lactique chez les patients diabétiques est cependant faible (0,03 cas /1.000 patients/an) et assez comparable chez les patients traités ou non par la metformine.

C’est pourquoi, ces dernières années, une réévaluation critique des contre-indications de la metformine est de plus en plus souvent suggérée. Ainsi, un âge avancé , l’ insuffisance rénale chronique modérée (clairance de la créatinine > 40 à 60 ml/min), la stéatose hépatique non alcoolique et l’ insuffisance cardiaque stable (NYHA I et II) ne devraient plus être considérés comme des contre-indications absolues. Des données provenant de méta-analyses et d’études prospectives indiquent en effet que, dans ces situations, les avantages de la metformine contrebalancent le plus souvent le risque d’acidose lactique.

Dans un certain nombre de cas, l’instauration ou la poursuite d’un traitement par la metformine est toutefois dangereuse et celle-ci reste contre-indiquée en présence d’une insuffisance rénale grave, d’une insuffisance cardiaque grave, d’une insuffisance hépatique, d’alcoolisme, ainsi que lors d’un événement aigu pouvant donner lieu à une hypoxie tissulaire ou à une diminution de la fonction rénale (déshydratation, septicémie, choc,) ainsi que la veille d’un examen par imagerie médicale avec injection de produit de contraste ou la veille d’une intervention chirurgicale. [ Tijdschr voor Geneeskd 2008; 64: 695-700].

Lors de l’évaluation des contre-indications éventuelles à utiliser la metformine, il convient toutefois d’être attentif à chaque situation individuelle. Des affections méconnues, notamment chez les personnes âgées, et la prise concomitante de certains médicaments ayant une interaction avec la metformine, tels les AINS ou les diurétiques, peuvent en effet augmenter le risque d’acidose lactique.

Un cas de la littérature rapporté au Centre belge de Pharmacovigilance illustre bien comment un concours de circonstances à première vue banales peut rapidement donner lieu à des effets indésirables graves pouvant mettre la vie en danger. Il s’agissait d’une femme âgée de 56 ans diabétique de type 2 et hypertendue qui était traitée par la metformine à raison de 850 mg 2 x p.j. ainsi que par une association de valsartan 160 mg + hydrochlorothiazide 12,5 mg et par du furosémide (40 mg p.j.). Elle a été admise dans un service d’urgence dans un état pré-comateux et de choc cardio-vasculaire dû à une acidose lactique grave. Les problèmes sont survenus après une extraction dentaire au cours de laquelle la patiente se déshydrata et reçut par ailleurs un anti-inflammatoire non stéroïdien (piroxicam 20 mg p.j.). Il est probable que l’association des différents médicaments conjointement à la déshydratation soit à l’origine de cet effet indésirable grave.