Cancer du col de l’utérus et vaccination contre le papillomavirus humain
Deux vaccins contre le papillomavirus humain (HPV) sont disponibles en Belgique: Gardasil® et Cervarix®.
Cet article tente de situer la place de ces vaccins dans la prévention du cancer du col de l’utérus. Infection par le HPV et risque de cancer du col de l’utérusLa grande majorité des cas de cancer du col de l’utérus sont causés par une infection génitale avec des souches oncogènes du HPV, transmise par contact sexuel. Au moins 13 types de HPV sont considérés comme oncogènes à risque élevé, parmi lesquels les types 16 et 18 sont le plus souvent incriminés dans le développement d’un cancer du col de l’utérus. Les types 16 et 18 du HPV sont également incriminés dans d’autres cancers, p.ex. au niveau de la vulve et du vagin, mais cela n’est pas discuté dans le présent article. Gardasil® contient également les types 6 et 11 du HPV: ceux-ci sont considérés comme des oncogènes à faible risque et sont responsables de la survenue de 90% des verrues génitales (condylomes accuminés). Les infections par le HPV sont très fréquentes; la prévalence est la plus élevée chez les femmes de moins de 25 ans (jusqu’à 15%). Seul un faible pourcentage de ces infections persiste suffisamment longtemps pour entraîner des lésions précancéreuses (néoplasie intraépithéliale cervicale ou CIN, voir glossaire). Bon nombre de ces lésions précancéreuses, même de haut grade, régresseront spontanément; ce n’est que chez un nombre restreint de femmes que ces lésions évolueront vers un cancer du col de l’utérus. Le HPV de type 16 et/ou 18 est détecté dans environ 70% des cas de cancer du col de l’utérus. Dans un certain nombre de cas, plusieurs types de HPV oncogènes à risque élevé ont toutefois été détectés. DépistageUn dépistage régulier (frottis cervical) est un moyen efficace pour prévenir le cancer du col de l’utérus. En Belgique, un dépistage est recommandé tous les 3 ans chez les femmes entre 25 et 64 ans. Pour obtenir un impact suffisant du dépistage, il faut que celui-ci soit effectué chez un nombre suffisant de femmes (> 85%) de façon à intégrer également les femmes à risque élevé. En Belgique, le niveau de dépistage est beaucoup plus bas, et chez les femmes bénéficiant d’un dépistage régulier, celui-ci est parfois plus fréquent que ce qui est recommandé. Il ressort d’expériences réalisées en Grande-Bretagne, où il existe un programme de dépistage strict avec plus de 85% de participation, qu’un dépistage régulier réduit la mortalité liée au cancer du col de l’utérus de 60%; un 'Number Needed to Screen' de 1.000 (tous les 5 ans pendant 35 ans) a été calculé, c.-à-d. que 1.000 femmes devaient subir un dépistage tous les 5 ans pendant 35 ans pour prévenir 1 décès lié à un cancer du col de l’utérus. Efficacité des vaccinsEn ce qui concerne les études à grande échelle sur l’efficacité des vaccins ('les études de phase III'), on dispose actuellement des résultats de deux études pour Gardasil® (FUTURE I et FUTURE II; suivi de 3 ans en moyenne), et des résultats d’une étude pour Cervarix® (PATRICIA; analyse intérimaire après un suivi de 14,8 mois en moyenne). Le critère d’évaluation primaire dans FUTURE I est une dysplasie cervicale par le HPV 16 et/ou 18 (CIN1, CIN2 ou CIN3, voir glossaire); le critère d’évaluation primaire dans FUTURE II et PATRICIA est une dysplasie cervicale de haut grade par HPV 16 et/ou 18 (CIN2+, voir glossaire). Les études ont été réalisées chez des femmes entre 16 et 26 ans (pour Gardasil®) et chez des femmes âgées de 15 à 25 ans (pour Cervarix®). Pour des raisons pratiques et éthiques, la dysplasie cervicale de haut grade a été choisie comme critère d’évaluation de substitution pour évaluer l’efficacité des vaccins contre le HPV.
Dans les études FUTURE I et II, l’effet protecteur contre la dysplasie de haut grade, quelque soit le type de HPV, était d’environ 20% dans tout le groupe de femmes ayant reçu au moins une dose de vaccin (indépendamment du statut-HPV au moment de la vaccination ou de la présence éventuelle de lésions); une telle analyse n’est pas disponible pour Cervarix® à l’heure actuelle. Innocuité des vaccinsLes effets indésirables des vaccins consistent surtout en des réactions au niveau du site d’injection, des vertiges et plus rarement de la fièvre. Il faut souligner que l’expérience est encore limitée, particulièrement dans le groupe cible du vaccin, les préadolescentes. Un suivi rigoureux du vaccin constitue donc une priorité. Questions encore sans réponse
Quelques référencesHPV Vaccinatie ter preventie van baarmoederhalskanker in België: Health Technology Assessment. KCE reports vol. 64A (2007). Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg. Via http://www.kce.fgov.be/index_nl.aspx?SGREF=5272andCREF=9993 Conseil Supérieur de la Santé. Vaccination contre les infections causées par le papillomavirus humain (2 mai 2007, avec révision le 5 décembre 2007). Publication nr. 8367 (révision 8204). Via www.health.fgov.be/CSS_HGR (Cliquer sur "Avis et recommandations"; mot-clé: papillomavirus) (une version imprimée a été envoyée aux médecins généralistes conjointement aux Folia de mars 2008) Garland SM, Hernandez-Avila M, Wheeler CM, Perez G, Harper DM, Leodolter S et al.: Quadrivalent vaccine against human papillomavirus to prevent anogenital diseases. N Engl J Med 2007; 356: 1928-43 Hildesheim A, Herrero R, Wacholder S, Rodriguez AC, Solomon D, Bratti MC et al.: Effect of human papillomavirus 16/18 L1 viruslike particle vaccine among young women with preexisting infection. A randomized trial. JAMA 2007; 298: 743-53 Kahn JA et Burk RD.: Papillomavirus vaccines in perspective. Lancet 2007; 369: 2135-7 Markowitz LE.: HPV vaccines prophylactic, not therapeutic. JAMA 2007; 298: 805-6 Paavonen J, Jenkins D, Bosch FX, Naud P, Salmeron J, Wheeler CM et al.: Efficacy of a prophylactic bivalent L1 virus-like-particle vaccine against infection with human papillomavirus types 16 and 18 in young women: an interom analysis of a phase III double-blind, randomized controlled trial. Lancet 2007; 369: 2161-70 Quinn M, Babb P, Jones J, Allen E.: on behalf of the United Kingdom Association of Cancer Registries. Effect of screening on incidence of and mortality from cancer of cervix in England: evaluation based on routinely collected statistics. Brit Med J 1999; 318: 904 Raffle AE, Alden B, Quinn M, Babb PJ et Brett MT.: Outcomes of screening to prevent cancer: analysis of cumulative incidence of cervical abnormality and modelling of cases and deaths prevented. Brit Med J 2003; 326: 901 Raffle A.: Challenges of implementing human papillomavirus (HPV) vaccination policy. Brit Med J 2007; 335: 375-7 Sawaya GF et Smith-McCune K.: HPV Vaccination more answers, more questions. N Engl J Med 2007; 356: 1991-3 Schiffman M, Castle PE, Jeronimo J, Rodri guez AC et Wacholder S.: Human papillomavirus and cervical cancer. Lancet 2007; 370: 890-907 Smeets F, De Deken L, Baeten R et Govaerts F.: Cervixkankerscreening. (Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering) Huisarts Nu 2002; 31: 275-95 The FUTURE II Study Group.: Quadrivalent vaccine against human papillomavirus to prevent high-grade cervical lesions. N Engl J Med 2007; 356: 1915-27 Vaccin papillomavirus 6, 11, 16, 18. Cancer du col: un espoir à confirmer. La Revue Prescrire 2007; 27: 89-93 Vaccin papillomavirus 16,18. Cancer du col de l’utérus: 2E vaccin, sans plus. La Revue Prescrire 2008; 28: 91 Glossaire
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