Constipation due aux opiacés chez des patients en phase terminaleLa constipation survient fréquemment chez des patients en phase terminale. Ce phénomène est lié notamment à une diminution importante de l’activité physique, à la consommation réduite d’aliments (riches en fibres) et de boissons, à une faiblesse générale, et à l’administration de médicaments (surtout des opiacés, mais également par ex. des antagonistes 5HT3 tels l’ondansétron, et des substances à composante anticholinergique comme les phénothiazines ou les antidépresseurs tricycliques). La constipation peut également être la conséquence directe de la malignité ou d’autres affections concomitantes telles l’hypokaliémie, le diabète, l’hypothyroïdie. Cet article met l’accent sur la prévention et le traitement de la constipation chez des patients en phase terminale traités par des opiacés. Par analogie avec le traitement de la douleur chronique, il y a lieu de traiter également la constipation chronique de manière systématique, et non à la demande. Mesures non médicamenteusesIl faut tâcher de prévenir autant que possible la constipation en appliquant si possible les mesures suivantes: nourriture riche en fibres, apport suffisant de liquide (par ex. jus de fruits au petit déjeuner), mobilisation, usage des toilettes le plus longtemps possible en respectant l’intimité du patient. Prise en charge médicamenteuseIl existe une unanimité dans la littérature pour recommander de prescrire un laxatif dès l’instauration d’un traitement par opiacés (y compris la codéine). Toutefois, de façon assez surprenante, on ne dispose que de très peu de données expérimentales pour pouvoir formuler des directives précises quant au choix ou à la dose du laxatif. En pratique, le choix peut dépendre d’une part du mécanisme d’action du laxatif, et d’autre part des caractéristiques de la constipation, plus spécifiquement de la consistance des selles.
Il n’existe en fait aucun médicament qui agisse exclusivement sur la consistance des selles ou sur le péristaltisme. Tout laxatif qui ramollit les selles accroît la masse fécale et stimule dès lors le péristaltisme du côlon. Tout laxatif qui stimule le péristaltisme augmente la sécrétion de liquide et ramollit donc les selles. Etant donné que les opiacés agissent tant sur le transit que sur la consistance des selles, il paraît judicieux de débuter par un laxatif soit émollient, soit stimulant. Laxatifs oraux avec une action principalement émollienteLes laxatifs osmotiques (lactitol, lactulose et sorbitol) sont les médicaments de premier choix. Aux doses de lactulose utilisées dans le traitement de la constipation due aux opiacés, de la flatulence et des crampes surviennent fréquemment. Le goût sucré n’est pas toujours apprécié non plus, et une tolérance à l’égard de l’effet laxatif pourrait également survenir. Pour cette raison, les auteurs de l’article donnent la préférence au sorbitol en solution à 70%, à préparer sous forme magistrale. La dose de sorbitol va de deux fois 15 ml de cette solution par 24 heures, à trois fois 30 ml. La période de latence est de 1 à 2 jours. [N.d.l.r.: le sorbitol est disponible en spécialité sous forme de sachets à 5 g à dissoudre dans du thé, du café ou une boisson sucrée.] Les laxatifs à base de sels (par ex. sulfates, phosphates) ne sont que des médicaments de second choix en raison de leur effet laxatif parfois trop prononcé. Les laxatifs de lest ne peuvent pas être administrés à un patient en phase terminale cancéreuse. Ils doivent être pris avec beaucoup d’eau, sans quoi une masse gluante et visqueuse peut se former et faire évoluer un début d’obstruction maligne vers une obstruction totale. Leur efficacité en cas d’obstruction grave est également douteuse. L’ huile de paraffine ne peut pas non plus être donnée à un patient en phase terminale en raison du risque de pneumonie graisseuse chez les patients âgés et/ou affaiblis. Laxatifs oraux avec une action principalement stimulanteIl s’agit ici des laxatifs de contact: les dérivés anthraquinoniques (par ex. séné) et les dérivés du diphénylméthane (bisacodyl, bisoxatine, picosulfate de sodium). Ils peuvent provoquer des crampes abdominales et de la diarrhée. Les auteurs ont sélectionné les substances suivantes: bisacodyl (10 à 15 mg p.j.; période de latence de 6 à 12 heures); picosulfate de sodium (dose initiale 5 mg p.j.; dose maximale 10 mg p.j.; période de latence de 6 à 12 heures), sennosides B (15 à 30 mg p.j.) [n.d.l.r.: période de latence aussi de 6 à 12 heures]. Laxatifs à usage rectalCes laxatifs, disponibles sous forme de suppositoires ou de lavements, ont le même mécanisme d’action que les laxatifs oraux. Ils ne peuvent en aucun cas remplacer un traitement oral adéquat, ni être utilisés de façon systématique dans le traitement de la constipation chez le patient en phase terminale. Les laxatifs à usage rectal sont toutefois nécessaires pour éliminer des fécalomes et lors de compression de la moelle osseuse.
Lorsqu’ il faut avoir recours à un laxatif à usage rectal, on adaptera immédiatement la posologie des laxatifs par voie orale jusqu’à ce que l’administration rectale ne soit plus nécessaire. Le traitement de la constipation des patients avec anus artificiel se fait selon les mêmes directives. Il y a cependant lieu de tenir compte de l’absence de la fonction sphinctérienne. D’après:
ou via site web http://www.farmaka.be . Note de la rédactionL’article du Geneesmiddelenbrief résumé ci-dessus a été rédigé avec l’aide de personnes ayant une expérience dans le domaine des soins palliatifs et après consultation notamment des articles suivants:
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