Behandeling van obesitas

De Body Mass Index of BMI (gewicht, uitgedrukt in kg, gedeeld door het kwadraat van de lichaamslengte, uitgedrukt in meter) wordt vaak gebruikt om de mate van overgewicht te definiëren. Men onderscheidt:

• overgewicht: BMI van 25 à 29,9 kg/m²;
• obesitas: BMI van 30 à 39,9 kg/m²;
• morbide obesitas: BMI van 40 kg/m² of meer.

Overgewicht verhoogt het risico op talrijke aandoeningen zoals type 2-diabetes, hyperlipemie, arteriële hypertensie, cardiovasculaire aandoeningen, galblaasstenen en bepaalde kankers van het gastro-intestinale en urinaire systeem. Ook artrose, dyspneu, pyrosis, slaapapneu en psychologische problemen (angst, depressie) kunnen verergeren. De mortaliteit neemt toe bij stijgende BMI, vooral vanaf 30 kg/m².

De BMI geeft een schatting van de totale hoeveelheid lichaamsvet, maar de verdeling van het vet is eveneens belangrijk. Personen bij wie het vet voornamelijk gelokaliseerd is ter hoogte van het abdomen, hebben een duidelijk hoger risico op arteriële hypertensie, type 2-diabetes en cardiovasculaire aandoeningen.

In meerdere studies is aangetoond dat gewichtsverlies de mortaliteit en morbiditeit door obesitas vermindert. Behandeling ter vermagering dient aanbevolen te worden bij personen met een BMI ≥ 30 kg/m² alsook bij personen met een BMI ≥ 25 kg/m² in aanwezigheid van symptomen of risicofactoren. Het doel van de behandeling is het voorkomen of beperken van complicaties en morbiditeit door obesitas. Men dient er op te letten dat aan de patiënt een redelijk doel op korte termijn wordt gegeven, bijvoorbeeld een vermindering van 0,5 á 1 kg lichaamsgewicht per week, en er dient hem/haar te worden uitgelegd dat de veranderingen in de levensstijl zoals fysieke inspanning en verminderde calorie-aanvoer gedurende onbeperkte termijn moeten worden voortgezet om het gewicht te behouden.

Niet-medicamenteuze behandeling

De beste manier om gewicht te verliezen is het associëren van een licht hypo-calorisch dieet (vermindering met 500 à 600 kcal/dag) aan een matige fysieke activiteit.

Voor eenzelfde gewicht leveren vetten tweemaal meer calorieën dan koolhydraten. Het is daarom aanbevolen de inname van vetrijke voedingsmiddelen zodanig te beperken dat ze niet meer dan 30% van de dagelijkse calorie-aanvoer bedragen. Bepaalde zeer hypocalorische voedingsmiddelen, in het algemeen onder vorm van een drank die minder dan 800 kcal per dag aanbrengt, laten toe snel gewicht te verliezen, maar ze kunnen niet routinematig aanbevolen worden bij de aanpak van obesitas.

Dieet alleen is zelden voldoende om het gewichtsverlies te behouden. Associatie van een hypocalorisch dieet en een programma met fysieke inspanning of gedragstherapie verhoogt de kans op succes. Het doel van gedragstherapie is te leiden tot blijvende wijzigingen in de levensstijl. Het gewichtsverlies wordt vooral waargenomen gedurende de eerste 6 maanden van de behandeling, wat ook de gebruikte methode is.

Medicamenteuze behandeling

Medicamenteuze behandeling is enkel aanbevolen bij falen van andere therapeutische maatregelen bij patiënten met obesitas of personen met overgewicht geassocieerd aan risicofactoren. Men beschikt echter over weinig geneesmiddelen.

Sommige amfétaminederivaten zoals fentermine [n.v.d.r.: alsook amfepramon, fendimetrazine] zijn anorexigenen en worden soms gebruikt als bijkomende behandeling bij een dieet in sommige gevallen van matige tot ernstige obesitas. Ze hebben echter een zeer beperkte plaats en ze mogen in geen geval langer dan 12 weken worden gebruikt. Deze derivaten zijn geassocieerd aan een risico op pulmonale hypertensie. [N.v.d.r.: fentermine kan ook verantwoordelijk zijn voor valvulopathie, vooral in associatie met fenfluramine, zie Folia januari 1997, oktober 1999 en Folia mei 1999 ].

Diuretica en thyroïdhormonen hebben geen plaats bij de behandeling van overgewicht en obesitas.

Orlistat, een inhibitor van de gastro-intestinale lipasen, vermindert de resorptie van vetten zodanig dat ongeveer 30% van de hoeveelheid ingenomen vet wordt uitgescheiden via de feces. In een gerandomiseerd dubbelblind onderzoek werd een statistisch significante daling van het lichaamsgewicht gezien bij patiënten met orlistat en een hypocalorisch dieet [zie Folia december 1998]. In een ander gerandomiseerd dubbelblind onderzoek bij obese patiënten met type 2-diabetes werd een significante daling van het lichaamsgewicht, alsook een meer uitgesproken daling van het geglycosyleerd hemoglobine, van de nuchtere glykemie en van de dosis hypoglykemiërende sulfamiden waargenomen bij patiënten behandeld met orlistat en dieet ten opzichte van de patiënten behandeld met placebo en dieet.

De belangrijkste ongewenste effecten van orlistat zijn vettig verlies uit het rectum, flatulentie en diarree, defecatiedrang en steatorree. Hoewel orlistat de resorptie van vetoplosbare vitamines (A, D, E, K) en β-caroteen vermindert, zijn vitaminesupplementen in het algemeen niet noodzakelijk. Indien vitaminesupplementen worden voorgeschreven, moeten ze minstens twee uur na de inname van orlistat, of bij het slapengaan worden genomen. Orlistat is gecontra-indiceerd bij patiënten met chronische malabsorptie of cholestase alsook tijdens de periode van borstvoeding. Het gebruik wordt ook afgeraden tijdens de zwangerschap en bij kinderen.

Orlistat is enkel aangewezen voor de behandeling van obese patiënten met een BMI ≥30 kg/m² of van patiënten met een BMI ≥28 kg/m² met geassocieerde risicofactoren. Het mag niet langer dan 2 jaar gebruikt worden, en moet geassocieerd zijn aan een hypocalorisch dieet en gedragstherapie. Deze behandeling mag enkel worden gestart indien met dieet alleen een gewichtsverlies van minstens 2,5 kg is bekomen gedurende een periode van 4 weken. De behandeling dient na 12 weken te worden gestopt indien het bekomen gewichtsverlies minder bedraagt dan 5% van het lichaamsgewicht bij de start van de behandeling.

Chirurgische behandeling

Chirurgische behandeling wordt in het algemeen enkel overwogen bij personen met een BMI ≥ 40 kg/m², of ≥35 kg/m² met geassocieerde risicofactoren, en na falen van andere maatregelen.

Besluit

Overgewicht en obesitas verhogen het risico op morbiditeit en mortaliteit. In de praktijk is het voor obese patiënten moeilijk om hun normaal gewicht te herwinnen, en het is realistischer een matig gewichtsverlies, b.v. 5 à 10% van het lichaamsgewicht, aan te moedigen. Dit doel wordt vaak snel bereikt maar de moeilijkheid is dit gewichtsverlies nadien te behouden. Het associëren aan een dieet van fysieke inspanning, van gedragstherapie of van een medicamenteuze behandeling lijkt doeltreffender om het gewichtsverlies te behouden dan dieet alleen. Een niet-medicamenteuze behandeling moet overwogen worden bij personen met een BMI ≥30 kg/m² en bij personen met een BMI ≥25 kg/m² met geassocieerde risicofactoren. Bij falen kan orlistat worden toegevoegd. De rol van orlistat en zijn onschadelijkheid bij de aanpak op lange termijn van overgewicht en obesitas staat echter nog niet vast.

Naar

• Why and how should adults lose weight? Drug Ther Bull 36 : 89-92(1998)

Specialiteitsnamen

• Fenfluramine en dexfenfluramine zijn in 1997 van de wereldwijd markt teruggetrokken omwille van hartklepgebreken [zie Folia oktober 1997Folia mei 1999]. In België zijn ze onderworpen aan een ministerieel besluit waarin hun aflevering wordt geschorst; dit besluit is ook van toepassing op de magistrale bereidingen.
• Magistrale bereidingen die meerdere substanties bevatten, zijn steeds af te raden.
• Metformine en acarbose kunnen nuttig zijn bij de aanpak van obese patiënten met type 2-diabetes, maar ze hebben geen plaats bij de behandeling van geïsoleerde obesitas.
• In afwezigheid van voldoende gegevens over medicamenteuze interacties met orlistat, is het niet aanbevolen tegelijkertijd fibraten , acarbose, biguaniden of anorexigenen toe te dienen. Regelmatige controle is aanbevolen bij gelijktijdige antidiabetische behandeling of behandeling met anticoagulantia.
• In La Revue Prescrire 194 : 243-248(1999) ] werd recent een artikel gewijd aan orlistat. Er wordt o.a. geschreven dat het effect van dit geneesmiddel op de morbiditeit en mortaliteit te wijten aan obesitas niet bekend is. Daarenboven heeft men een verhoging van de incidentie van borstkanker gezien bij patiënten behandeld met orlistat , maar het is niet duidelijk of er een oorzakelijk verband is. De baten-risicoverhouding van orlistat is dus niet duidelijk. Daarenboven kan de kostprijs van de behandeling, die volledig ten laste is van de patiënt, niet worden verwaarloosd.