Accès plus rapide aux médicaments innovants : oui, mais…

Introduction

- De plus en plus, les patients et leurs médecins (ainsi que l’industrie pharmaceutique) plaident en faveur d’une mise à disposition plus précoce de médicaments prometteurs qui sont susceptibles de répondre à un besoin réel non rencontré jusqu’à présent (unmet medical need). Déjà dans les années 80, des activistes avaient demandé que des médicaments prometteurs contre le VIH soient immédiatement disponibles, sans attendre le résultat de la longue procédure d’enregistrement. Ces dernières années, la question se pose de plus en plus pour des médicaments destinés au traitement de maladies sévères souvent létales, en particulier des médicaments anticancéreux et orphelins.
- Suite au drame de la thalidomide, les exigences à satisfaire pour l’octroi d’une autorisation de mise sur le marché (AMM ou “enregistrement”) d’un médicament ont été nettement renforcées dans les années 60. Depuis lors, le fabricant est tenu de soumettre des études approfondies chez l’animal (notamment en termes de tératogénicité et d’embryotoxicité) et des études cliniques chez l’homme, en démontrant un rapport bénéfice/risque acceptable. Il en résulte que le développement d’un médicament, de sa conception à la mise sur le marché, dure de nombreuses années.

Les points suivants sont abordés dans le présent article.

• Comment accède-t-on à un médicament?

• Qui paye?

• Quelques commentaires.

Comment accède-t-on à un médicament?

- En général, les médicaments ne sont commercialisés, et donc disponibles (mais pas nécessairement remboursables), qu’après avoir reçu une autorisation de mise sur le marché ("enregistrement").
- Il existe quelques moyens d’accéder à un médicament avant qu’il n’ait reçu une AMM: en participant à des études cliniques ou en participant à des "programmes d'usage compassionnel" ou des "programmes médicaux d'urgence". Ces programmes permettent en effet d’utiliser un médicament prometteur très tôt dans la phase de développement (voir site Web de l’Agence belge des Médicaments (AFMPS))1.

- Dans le monde entier, on s’intéresse de plus en plus au moyen d’accélérer l'octroi d'une autorisation de mise sur le marché. Dans ce contexte, les notions de “adaptive licensing” et “adaptive pathways” émergent de plus en plus.4 Ces notions sous-tendent l’idée d’un processus d’échanges, dès le début du cycle de développement d’un médicament, entre le fabricant et les autres parties, telles que les agences de médicaments. PRIME (PRIority MEdicines), une initiative européenne récente, est à considérer dans ce contexte.5
- Depuis 2006 déjà, l’Agence européenne des médicaments (EMA) prévoit l’autorisation de mise sur le marché conditionnelle (conditional marketing authorisation), une procédure qui permet d’autoriser plus rapidement un médicament sur le marché.6 Cette autorisation est valable 1 an mais peut être renouvelée annuellement. Cette procédure permet d’autoriser sur le marché un médicament dont les preuves d’un rapport bénéfice/risque acceptable ne sont pas suffisantes pour accepter une procédure d’autorisation classique. La firme est supposée poursuivre, en phase post-commercialisation, l’acquisition de données d’évaluation, non seulement en ce qui concerne les effets indésirables mais également en ce qui concerne l'efficacité, qui doivent permettre d’octroyer l’autorisation définitive.
- A côté de cela, il y a la procédure européenne "d’autorisation sous circonstances exceptionnelles" (authorisation under exceptional circumstances)7 , qui consiste à octroyer une autorisation lorsque, contrairement à la procédure conditionnelle, on ne s’attend pas à ce que le demandeur sera en mesure de rassembler des données complémentaires, par exemple parce que la maladie concernée est extrêmement rare.

Qui paye?

Les médicaments innovants tels que les médicaments anticancéreux ou les médicaments orphelins sont très coûteux, selon beaucoup de gens, trop coûteux.

• Les études cliniques, les programmes d’usage compassionnel et les programmes médicaux d’urgence sont financés par la firme responsable.

• Une fois l’autorisation de mise sur le marché octroyée, une demande de remboursement par le biais de l’assurance maladie (INAMI) peut être introduite par la firme. Par ailleurs,  l’INAMI prévoit une procédure d’accès précoce pour les médicaments répondant à un réel besoin: l’article 81 prévoit un remboursement conditionnel d’un médicament pour lequel la firme ne peut pas fournir de preuves suffisantes pour un remboursement classique (voir site Web INAMI et site Web KCE)8. Ce remboursement conditionnel est valable pendant un délai de trois ans, période durant laquelle la firme peut acquérir des preuves supplémentaires, qui peuvent éventuellement aboutir à un remboursement définitif.

• L’INAMI prévoit également un programme "besoin médical non rencontré" (unmet medical need) pour permettre le remboursement temporaire de médicaments pour lesquels un programme d’usage compassionnel ou un programme médical d’urgence a été instauré à l’AFMPS.9

• Le Fonds spécial de solidarité (FSS) peut intervenir dans des cas limités en cas d’affection très grave pour des frais médicaux dont le remboursement n’est pas prévu  (voir site Web KCE).10

Quelques commentaires

- La possibilité d’utiliser un médicament innovant, souvent salvateur, avant qu’il ne soit autorisé et/ou remboursé, et la possibilité d’accélérer la procédure d’autorisation, répondent à un souhait légitime du patient et de son médecin, mais a fortiori aussi à celui de l’industrie. Ces possibilités appellent toutefois à quelques réserves, comme l’ont signalé un certain nombre d’organisations indépendantes telles que La Revue Prescrire et la International Society of Drug Bulletins, organisation à laquelle le CBIP est également affilié (cliquez ici et ici).11,12
- On peut se demander si ces procédures accélérées ne sont vraiment que tout bénéfice pour le patient. Elles contribuent indéniablement à l’exposer dans certains cas à des médicaments qui ne sont pas suffisamment efficaces et/ou associés à trop d’effets indésirables. Il est donc essentiel que les preuves qui doivent aboutir à l’octroi de l’autorisation soient suffisamment fortes: l’exposition de patients à des substances potentiellement nocives ne peut se justifier qu’en présence de preuves suffisantes en faveur d’un effet potentiellement positif sur la santé. Il va sans dire qu’il faut tenir compte du fait qu’il s’agit souvent d’une maladie très grave qui met la vie en danger.
- L’expérience nous apprend que la condition de poursuivre l’acquisition de données d’évaluation après l’octroi de l’autorisation ou du remboursement n’est réalisée que de manière limitée dans la pratique.13 Par ailleurs, la surveillance post-commercialisation, aussi nécessaire soit-elle, ne procure généralement pas de preuves suffisamment fortes : il s’agit souvent de données observationnelles, s’appuyant par exemple sur de grandes banques de données qui n’ont pas été conçues pour être utilisées dans de telles études observationnelles. Cette façon de se procurer des informations peut compléter les études contrôlées randomisées mais ne peut pas les remplacer.
- Il est aussi plus difficile de convaincre encore des patients (et leurs médecins) de participer à des études contrôlées après l’octroi de l’autorisation d’un médicament. Il n’est pas simple non plus d’expliquer aux patients pourquoi le médicament qui leur avait été prescrit et en lequel ils avaient confiance, n’a plus un rapport bénéfice/risque suffisant après analyse de données ultérieures, et ne peut plus être délivré ou remboursé.
- Plusieurs analyses ont été publiées sur l’utilité de l’autorisation de mise sur le  marché conditionnelle, qui concerne dans la majorité des cas des anticancéreux. Sur la base de 10 ans d’expérience de cette procédure, l’Agence européenne des médicaments (EMA) conclut qu’il s’agit d’un outil important pour promouvoir l’accès rapide aux médicaments. 14 D’autre part, des analyses effectuées par des tiers sont d’avis que "l’AMM conditionnelle" ne représente aucun gain de temps par rapport à la procédure classique, que le bénéfice en termes de soins est limité et que les firmes ont plutôt tendance à considérer cette procédure accélérée comme un "plan B" en cas d’échec de la procédure d’autorisation classique.15,16
- En 2017, le British Medical Journal 17 publiait une évaluation des autorisations de mise sur le marché (AMM) de médicaments anticancéreux, octroyées entre 2009 et 2013 par l’Agence européenne des médicaments (EMA) (les procédures d’autorisation des anticancéreux se faisant au niveau européen). L’évaluation concernait aussi bien des AMM octroyées selon la procédure classique que des "AMM conditionnelles". Il ressort de cette évaluation que l’AMM de la plupart de ces anticancéreux a été octroyée sans preuves d’un effet notable sur la survie ou la qualité de vie, mais en s’appuyant principalement sur des données intermédiaires telles que la survie sans progression, les marqueurs tumoraux et l’évolution de la taille de la tumeur. L’EMA réplique18 qu’il est très difficile de démontrer la prolongation de vie et que l’amélioration de la survie sans progression est un critère d’évaluation valable, car une survie prolongée s’accompagne souvent d’un retardement de l’apparition ou de l'aggravation des symptômes.

Sources générales

Des informations détaillées peuvent être consultées sur les sites Web de l’Agence Belge des médicaments (AFMPS, www.afmps.be), de l’Agence européenne des médicaments (EMA, www.ema.europa.eu/ema/) et de l’INAMI (http://www.riziv.fgov.be).

Sources spécifiques