Dépression chez l’adulte: une recommandation de bonne pratique médicale et une méta-analyse

Une recommandation de bonne pratique médicale1

Résumé

Une recommandation de bonne pratique médicale sur la dépression chez l’adulte a été rédigée en 2017 par Domus Medica et traduite par la SSMG. La recommandation commence par expliquer comment parvenir au diagnostic de dépression.

Outre l’explication pour parvenir au diagnostic de dépression, la recommandation aborde également un certain nombre de thèmes cliniques, entre autres comment évaluer le risque suicidaire, dans quels cas il est indiqué de réorienter le patient, et comment traiter la dépression, en s’intéressant également au suivi du patient, à la collaboration avec les aidants proches et le personnel soignant de deuxième ou troisième ligne, et à la dépression chez les personnes âgées. Nous abordons ici les messages clés concernant le traitement médicamenteux.

Dépression légère (à modérée)

La prise en charge de la dépression légère (à modérée) repose essentiellement sur des mesures générales non médicamenteuses. Un traitement par un antidépresseur n’est pas recommandé, certainement pas de façon systématique, et ce parce que les antidépresseurs ne se sont pas avérés plus actifs que le placebo dans la dépression légère. Les antidépresseurs ne seront envisagés qu’en cas de persistance des symptômes pendant plus de deux ans ou en cas d’échec des mesures non médicamenteuses. Une prise en charge psychologique (peu intensive) peut toutefois être envisagée.

Dépression modérée à sévère

Chez les patients présentant une dépression modérée à sévère, et particulièrement en cas de dépression sévère, il est recommandé d’associer aux mesures générales non médicamenteuses un traitement par un antidépresseur et une psychothérapie (une thérapie comportementale cognitive étant le premier choix). L’utilisation des antidépresseurs s’accompagne d’un effet placebo important, mais dans les dépressions sévères, la différence entre l’effet lié à l’antidépresseur et l’effet placebo est claire.

Choix du traitement médicamenteux

Antidépresseurs

• En termes d’efficacité, aucune différence claire n’a pu être mise en évidence entre les différents types d’antidépresseurs. Lorsqu’un antidépresseur est indiqué, le choix se fera en première ligne entre un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine (ISRS) et un antidépresseur tricyclique (ATC), en fonction des effets indésirables potentiels, des éventuelles comorbidités et interactions médicamenteuses, et des antécédents du patient. Concernant les personnes âgées, voir plus loin.

• ISRS: en termes d’efficacité, il n’y a pas suffisamment de preuves pour privilégier, en première ligne, un ISRS par rapport à un autre. Avec les ISRS, la dose initiale est en principe la même que la dose d’entretien habituelle, mais en débutant à dose plus faible, on limite les effets indésirables. [N.d.l.r.: en cas de réponse insuffisante, la dose d’entretien peut être augmentée, souvent en concertation avec le médecin de deuxième ligne.]. Les principaux effets indésirables des ISRS consistent en des troubles gastro-intestinaux, neurologiques etpsychiques (insomnie, anxiété, agitation, troubles du comportement, tremblements), une hyponatrémie (surtout en cas d’association avec des diurétiques), des saignements (principalement gastro-intestinaux et en cas d’association avec des antithrombotiques, des AINS ou de l’acide acétylsalicylique), des troubles sexuels et un syndrome sérotoninergique (qui survient presque exclusivement si l’ISRS est associé à un autre médicament sérotoninergique). La paroxétine a des effets anticholinergiques, le (es)citalopram peut provoquer un allongement de l’intervalle QT.
  Pour les effets indésirables des ISRS, nous renvoyons au Répertoire Commenté des Médicaments: voir chapitre 10.3. (effets indésirables communs à tous les antidépresseurs) et chapitre 10.3.1.1. (effets indésirables spécifiques aux ISRS).

• ATC: en termes d’efficacité, il n’y a pas de preuves pour privilégier, en première ligne, un ATC par rapport à un autre. Un traitement avec un ATC doit être instauré progressivement, et la dose doit être augmentée jusqu’à atteindre la dose d’entretien. La dose d’entretien des ATC est plus faible dans la pratique ambulatoire que chez les patients hospitalisés. Les principaux effets indésirables des ATC consistent en une prise de poids, des effets anticholinergiques, des effets cardio-vasculaires (hypotension, tachycardie, arythmies: prudence chez les personnes âgées !) et des troubles sexuels. L’amitriptyline est sédative, alors que la nortriptyline est plutôt stimulante. En cas de surdosage, les ATC, plus que les ISRS et la plupart des autres antidépresseurs, provoquent certains problèmes, parfois accompagnés d’arythmies fatales: les ATC sont donc contre-indiqués en première ligne en présence d’un risque suicidaire important. Pour les effets indésirables des ATC, nous renvoyons au Répertoire Commenté des Médicaments: voir chapitre 10.3. (effets indésirables communs à tous les antidépresseurs) et chapitre 10.3.2.1. (effets indésirables spécifiques aux ATC).

• Antidépresseurs appartenant à d’autres classes que les ISRS et les ATC (tels que les IMAO): selon la directive, ce ne sont pas des médicaments de premier choix pour la prise en charge de la dépression en première ligne ; ils ne présentent pas de bénéfice par rapport aux ISRS ou aux ATC, ou présentent davantage d’effets indésirables.

• Une réponse au traitement antidépresseur est généralement observée 2 à 6 semaines après l’instauration du traitement.

• Pour prévenir les récidives, il est recommandé, en cas de bonne réponse au traitement, de poursuivre le traitement médicamenteux pendant au moins 6 mois, et pendant au moins deux ans chez les patients présentant un risque élevé de récidives.

• Vu le risque de symptômes de sevrage (troubles du sommeil, agitation, anxiété, …), il est préférable d’arrêter progressivement les antidépresseurs sur une période d’au moins 4 semaines. Le risque de symptômes de sevrage est d’autant plus élevé que la durée de traitement est longue. Il n’est pas clair si ce risque est plus élevé avec les substances à demi-vie courte (p.ex. la paroxétine). En cas de symptômes de sevrage sévères, il peut s’avérer nécessaire de reprendre le traitement antidépresseur ou d’augmenter à nouveau la dose.

Benzodiazépines

En cas de dépression accompagnée d’anxiété ou d’agitation, il peut être utile dans des cas exceptionnels, d’associer brièvement une benzodiazépine au début du traitement antidépresseur. Lorsqu’une benzodiazépine a été administrée pendant plus de deux semaines, il convient de l’arrêter progressivement vu le risque de sevrage en cas d’arrêt brutal. [Voir aussi 10.1.1. dans le Répertoire].

Antipsychotiques

Les antipsychotiques n’ont pas de place dans la prise en charge de la dépression en première ligne. L’association d’un antipsychotique avec un antidépresseur n’a qu’un effet positif limité et expose à un risque important d’effets indésirables. [Voir aussi 10.2. dans le Répertoire].

Dépression chez la personne âgée

Vu le risque élevé d’effets indésirables cardiaques et anticholinergiques associé aux ATC chez la personne âgée, un ISRS sera privilégié, sauf chez les patients atteints de la maladie de Parkinson ou présentant un risque élevé d’hémorragie gastro-intestinale, chez lesquels on privilégiera un ATC, de préférence la nortriptyline, dont les effets indésirables anticholinergiques et le risque d’hypotension orthostatique sont moins importants que l’amitriptyline. Chez les patients âgés présentant une comorbidité sévère ou âgés de plus de 80 ans, il est recommandé de débuter le traitement à dose réduite (moitié de la dose habituelle). Le délai nécessaire pour observer une réponse peut aller jusqu’à 12 semaines.

Une méta-analyse

Résumé

Le 21 février 2018, The Lancet a publié en ligne les résultats d’une méta-analyse en réseau sur l’efficacité et l’acceptabilité (évaluée en fonction du taux d’abandon) de 21 antidépresseurs (2 ATC et 19 antidépresseurs appartenant aux autres classes) dans le traitement de la dépression majeure chez l’adulte.3,4

– La qualité des preuves obtenues à partir des résultats variait d’un antidépresseur à l’autre, de "très faible" à "moyenne" (système GRADE). Le risque de biais a été évalué comme étant "modéré à élevé" pour 82% des études.
– Il ressort de l’analyse des études contrôlées par placebo que l’efficacité (nombre de patients dont le score avait diminué d’au moins 50% sur une échelle de dépression) de tous les antidépresseurs était supérieure à celle du placebo; les auteurs considéraient généralement l’ampleur de l’effet comme étant "modeste". Le taux d’abandon pour quelque raison que ce soit, observé avec les nombreux antidépresseurs, ne différait pas par rapport au placebo; lorsque l’on considère uniquement le taux d’abandon en raison d’effets indésirables, tous les antidépresseurs donnaient de moins bons résultats que le placebo.
– Il ressort de l’analyse des études comparatives directes que l’efficacité et l’acceptabilité de certains antidépresseurs (tels que l’escitalopram, la mirtazapine, la paroxétine, l’agomélatine et la sertraline) étaient relativement plus grandes par rapport aux autres antidépresseurs. En revanche, l’efficacité et l’acceptabilité de la réboxétine, de la trazodone et de la fluvoxamine étaient relativement plus faibles par rapport aux autres antidépresseurs. Les auteurs de la méta-analyse ont toutefois observé peu de différences entre les différents antidépresseurs, probablement parce que les intervalles de confiance des paramètres d’efficacité étaient très larges.

Quelques commentaires2-6

– Il est frappant que dans cette méta-analyse, de bons résultats en termes d’efficacité et d’acceptabilité sont trouvés pour l’agomélatine, alors que plusieurs sources (indépendantes) affirment que le rapport bénéfice/risque de l’agomélatine est négatif [voir Folia de janvier 2016 et Minerva5,6.
– La méta-analyse en réseau révèle une fois encore que les études cliniques disponibles concernant les antidépresseurs chez l’adulte atteint de dépression majeure posent des problèmes. D’une part, la qualité des études est tout au plus moyenne. D’autre part, la conception des études limite la possibilité d’en extrapoler les résultats: il s’agit de populations incluant surtout  des patients atteints d’une forme sévère de dépression majeure, la durée des études est courte (bien plus courte que la durée de traitement de “plusieurs mois” qui est recommandée), et le critère d’évaluation est un score symptomatique sur une échelle de la dépression et non pas, par exemple, le fonctionnement social ou professionnel à plus long terme.
– Le problème du biais de publication avec les antidépresseurs est bien connu, les études dont le résultat est négatif ou non significatif étant moins souvent publiées. Même si la méta-analyse incluait également des études non publiées, il est probable que l’on n’ait pas retrouvé toutes les études non publiées.
– Un éditorial dans le BMJ7 signale que les conclusions de cette méta-analyse ne justifient pas l’incitation "plus de personnes doivent recevoir des antidépresseurs" dans  certains médias au Royaume-Uni. Les études incluses dans la méta-analyse ne se sont pas penchées sur la question de savoir qui doit précisément bénéficier d’un traitement médicamenteux : des directives telles que celles de Domus Medica s’efforcent de répondre à cette question. L’éditorial dans le BMJ attire l’attention sur l’importance (bien connue) de l’effet placebo en cas de dépression: lors d’un traitement par un antidépresseur, la plupart des patients se sentent mieux grâce à la rémission spontanée et à l’effet placebo et non pas en raison du traitement médicamenteux.
– Les analyses de ce type ne permettent pas de se prononcer sur l’effet pour un patient déterminé. Il est difficile d’évaluer l’impact clinique dans la pratique des différences observées dans ces analyses entre les antidépresseurs. Dans la pratique quotidienne, le choix de l’antidépresseur dépendra notamment aussi des facteurs propres au patient (comorbidités, antécédents), de l’expérience du médecin avec le médicament, des effets indésirables, des interactions et du coût de l’antidépresseur, mais aussi du risque en cas de surdosage. De telles analyses ne permettent pas non plus de se prononcer quant à la place des antidépresseurs dans la prise en charge globale du patient dépressif, dans laquelle les interventions psychosociales jouent également un rôle important. On remarquera surtout que les résultats de cette méta-analyse en réseau ne peuvent pas être extrapolés aux adultes présentant des formes moins sévères de dépression, chez lesquels le rôle des antidépresseurs est remis en question.

Conclusion

La directive commentée ici conseille de ne pas prescrire systématiquement des antidépresseurs en cas de “dépression légère (à modérée)” ; ils sont en revanche indiqués en cas de "dépression modérée à sévère", auxquels cas on choisira de préférence, en première ligne, un ISRS ou un ATC. Dans la dépression modérée à sévère, une place importante doit certainement être accordée au soutien psychologique. Dès l’instauration du traitement, il convient d’être attentif aux problèmes pouvant apparaître à l’arrêt du traitement. La méta-analyse ne contredit pas la recommandation d’instaurer systématiquement un antidépresseur en cas de formes sévères de dépression, mais elle confirme surtout que dans les études randomisées sur la dépression majeure sévère, les antidépresseurs s’avèrent supérieurs au placebo.

Note. La directive et la méta-analyse en réseau ne portent pas sur l’usage des antidépresseurs chez les enfants et les adolescents atteints de dépression. Pour aucun antidépresseur, l’efficacité chez l’enfant et l’adolescent n’est suffisamment prouvée, sauf peut-être pour la fluoxétine. Par ailleurs, un risque accru d’idées suicidaires et d’automutilation a été constaté chez les jeunes, surtout en début de traitement antidépresseur [voir Folia de novembre 2015].
 

Sources spécifiques