Fiches de transparence: mise à jour

TDAH

– Concernant le méthylphénidate chez l’adulte atteint du TDAH, une Cochrane Review parue en 2014 a été éliminée en 2016 de la Cochrane library1, suite à des commentaires critiques au sujet des conclusions trompeuses. La Review exprimait un haut degré de confiance ("high confidence") dans les preuves disponibles, malgré les nombreuses limites méthodologiques des études incluses (notamment durée très courte des études, nombre réduit de patients, notification sélective des résultats des études, levée de l'aveugle). Des études randomisées de bonne qualité sont nécessaires, dont la durée de suivi soit suffisamment longue, avant de pouvoir se prononcer sur l’utilité des stimulants centraux (et d’autres médicaments) chez l’adulte atteint du TDAH.

– La bupropione, un inhibiteur de la recapture de la noradrénaline et de la dopamine, apparentée aux amphétamines, pourrait être utile selon certains auteurs chez les adultes atteints du TDAH ayant des contre-indications aux stimulants centraux (tels que les adultes abusant de substances, anxieux ou dépressifs)2. Toutefois, ce groupe de patients ayant généralement été exclu des études disponibles sur la bupropione, on ne peut que se prononcer sur l’effet chez les patients sans comorbidité. D’après les résultats d’une Cochrane Review (2017, 6 RCT, n= 438), la bupropione aurait un effet positif sur les symptômes du TDAH, mais les données sont de faible qualité 2. Toutes les études étant de courte durée (10 semaines maximum), il n’est pas possible de se prononcer sur l’effet à long terme.

– Une étude observationnelle de grande taille, menée à Hong Kong (n=25.629) (âge entre 6 et 25 ans), dans laquelle les patients étaient leurs propres témoins, s’est penchée sur la question de savoir si les tentatives de suicide étaient plus fréquentes durant les périodes de traitement au méthylphénidate que durant les périodes sans méthylphénidate 3,4. Le risque était près de 4 fois plus élevé dans les trois premiers mois de traitement au méthylphénidate que dans les périodes durant lesquelles le méthylphénidate n’était pas prescrit. Selon les auteurs de l’étude, rien n’indique un lien de causalité. Une explication possible serait que, lors des périodes sans traitement, le patient consulte plus facilement le médecin au moment d’éprouver des problèmes, et que le médecin (ré-)instaure alors plus rapidement un traitement par méthylphénidate pour y répondre. Dans l’attente de plus de données, il convient d’être particulièrement vigilant au moment d’instaurer un traitement au méthylphénidate et d’assurer un suivi rigoureux du patient.

Anxiété

– Une méta-analyse incluait deux études randomisées ayant comparé 12 semaines de thérapie cognitivo-comportementale avec 12 semaines de traitement par fluoxétine ou sertraline (dans les deux cas à raison de 40 mg/j) chez des enfants atteints de phobie sociale5-7. La thérapie cognitivo-comportementale s’avérait au moins aussi efficace que les ISRS et aboutissait plus fréquemment à une rémission. Des études observant une plus longue durée de suivi sont nécessaires.

– Les résultats d’une nouvelle Cochrane Review (2017) sur l’effet de la pharmacothérapie chez les adultes atteints de phobie sociale confirment les conclusions d’une Cochrane Review précédente (2004) sur l’efficacité des antidépresseurs dans cette indication, mais on précise que les preuves sous-jacentes sont de faible voire de très faible qualité. Les ISRS se sont avérés efficaces en ce qui concerne le critère d’évaluation primaire "réponse thérapeutique", mais ils sont également plus souvent arrêtés que le placebo en raison d’effets indésirables. On a pu démontrer que la venlafaxine améliorait les symptômes anxieux, mais elle n’était pas associée à une réponse thérapeutique plus fréquente selon une échelle d’évaluation globale (Clinical Global Impression – Improvement Scale). Par ailleurs, le taux d’abandon en raison d’effets indésirables était plus élevé avec la venlafaxine qu’avec le placebo8.

– Dans une autre Cochrane Review (2016), aucune différence n’a été observée entre les benzodiazépines et les antidépresseurs en ce qui concerne leur efficacité dans le trouble panique, selon des données de faible qualité (2 études auprès de 215 patients, RR = 0,99, IC à 95% 0,67 à 1,47). On n’a pas non plus relevé de différences d’efficacité en comparant séparément les "benzodiazépines versus ISRS" ou les "benzodiazépines versus antidépresseurs tricycliques (ATC)". Le taux d’abandon général semble plus élevé dans le groupe sous antidépresseurs (7 RCT, n=1.449, RR=1,64, IC à 95% 1,03 à 2,63), mais les données à ce sujet sont de très faible qualité. Aucune différence n’est observée entre les différentes benzodiazépines (2 RCT, n=209, durée des études de 6 à 8 semaines) ou entre les ISRS et les ATC (9 RCT, n=1.290, durée médiane des études : 10 semaines), que ce soit en termes d’efficacité ou en termes de taux d’abandon. De même, aucune différence d’efficacité n’est constatée, dans la Cochrane Review (2016), entre les différents ISRS (5 RCT, n=1.026, durée médiane des études : 12 semaines). La sertraline est associée à un taux d’abandon moins élevé que la paroxétine (2 études, n=546, RR=0,74, IC à 95% 0,55 à 0,99) mais, dans les autres études comparatives des différents ISRS, aucune différence n’est observée en termes de taux d’abandon9.

– Dans une nouvelle Cochrane Review (2016) concernant des adultes atteints du trouble panique (16 RCT, n=966), aucune différence n’est observée entre la psychothérapie (principalement techniques de thérapie cognitivo-comportementale) et les différents traitements médicamenteux étudiés (ISRS, ATC et benzodiazépines) en termes d’efficacité ou de taux d’abandon à court terme (durée médiane des études: 12 semaines). Aucune étude ne rapportait de résultats à long terme (6 mois ou plus)10.

Douleurs neuropathiques

– Les résultats d’une Cochrane Review (2018) sur les dérivés du cannabis (plante de cannabis fumée, mais aussi tétrahydrocannabinol et cannabidiol, cannabinoïdes synthétiques et quelques autres), comparés avec un placebo, dans les syndromes douloureux neuropathiques, dressent un tableau contrasté. D’un côté, on constate une amélioration des critères d’évaluation de la douleur lorsque toutes les causes possibles de douleur neuropathique sont regroupées (Numbers Needed to Treat (NNT) de 11 pour une réduction d’au moins 30% de la douleur et NNT de 20 pour une réduction de la douleur d’au moins 50%). D’un autre côté, on observe également une augmentation du nombre d’effets indésirables (troubles neurologiques (Number Needed to Harm (NNH) de 3) et troubles psychiatriques (NNH de 10)). En ce qui concerne la neuropathie diabétique en particulier, des analyses séparées sont disponibles, portant sur le profil d’efficacité. Aucune différence significative n’a été constatée, sur aucun critère d’évaluation de la douleur, entre les dérivés du cannabis et le placebo11. [Note: en Belgique, seule la spécialité Sativex®, contenant deux extraits de cannabis, est commercialisée, ayant comme seule indication la spasticité chez les patients atteints de sclérose en plaques [voir Folia d'avril 2016 et document de l’AFMPS "FAQ Cannabis" (dernière mise à jour le 27/04/2018).]

– Une nouvelle Cochrane Review (2017) inclut 3 études ayant comparé l’oxcarbazépine avec un placebo chez des patients neuropathiques diabétiques, mais une seule étude, comportant des limites méthodologiques, rapportait des critères d’évaluation adéquats. Comparée au placebo, l’oxcarbazépine était associée chez un plus grand nombre de patients à une réduction d’au moins 50% de la douleur (NNT de 6 (IC à 95% 3 à 41)) ou à une réduction d’au moins 30% de la douleur (NNT de 6 (IC à 95% 3 à 114)). La réponse dans le groupe placebo était très élevée (près de 30% pour le critère d’évaluation "réduction d’au moins 30% de la douleur", contre 45% avec l’oxcarbazépine). Les effets indésirables étaient généralement légers à modérés, et survenaient plus fréquemment dans le groupe sous oxcarbazépine (NNH de 17 (IC à 95 % 11 à 42))12. [Note: l’indication « neuropathie diabétique » ne figure pas parmi les indications mentionnées dans les RCP.]

– Une attention croissante est accordée à la place des opioïdes dans les douleurs chroniques (non cancéreuses). Dans une mise à jour récente d’une Cochrane Review (2017) sur le tramadol dans les douleurs neuropathiques chez l’adulte, le tramadol est associé à un bénéfice statistiquement significatif en termes de réduction de la douleur d’au moins 50% après 4 à 6 semaines (en comparaison avec un placebo), mais seules les douleurs cancéreuses neuropathiques et la polyneuropathie étaient étudiées à ce sujet, et non la neuropathie diabétique13. Les preuves étaient de faible voire très faible qualité (notamment courte durée des études, nombre réduit de patients, risque de biais). La durée des études n’est pas suffisante pour se faire une idée correcte des effets indésirables et des problèmes qui peuvent être liés à une utilisation prolongée de tramadol. En particulier dans les douleurs chroniques non cancéreuses, l’utilisation d’opioïdes exige de la prudence [voir Folia de septembre 2016 et février 2018].

Insomnie

– D’après une étude randomisée (n=303), la thérapie cognitivo-comportementale sur mesure par internet (n=303), chez des adultes atteints d’insomnie chronique, est associée à de meilleurs résultats et des résultats plus durables que l’information générale sur le sommeil par internet14,15. Un an après l’intervention, 57% des patients du groupe ayant bénéficié de l’intervention étaient en rémission selon l’Insomnia Severity Index (contre 27% dans le groupe ayant reçu une éducation générale en ligne) et 70% montraient une réponse (contre 43% dans le groupe ayant reçu une éducation générale en ligne). Comme dans toutes les études sur les interventions par internet, un biais de sélection est possible, parce que ce sont surtout les patients bien formés, familiarisés avec l’internet, qui seront disposés à essayer de telles interventions16.

– Une nouvelle Cochrane Review (2018) confirme le message de la Fiche de transparence: pour aucun médicament, il n’a été démontré de manière convaincante qu’il soit susceptible d’augmenter les chances de réussir l’arrêt progressif d’un traitement chronique par benzodiazépines, ou d’en diminuer les symptômes de sevrage17. Les études disponibles ont évalué un large éventail de médicaments (notamment des ATC, des ISRS, des antiépileptiques et le propranolol) et présentaient des limites méthodologiques. Les données disponibles ne suffisent pas pour pouvoir se prononcer sur le profil d’efficacité et d’innocuité des médicaments utilisés en traitement adjuvant à l’arrêt progressif des benzodiazépines, quels qu’ils soient.

Fibrillation auriculaire

– Lorsque l’apixaban est utilisé en prévention des complications thromboemboliques associées à la fibrillaton auriculaire, il est conseillé dans le RCP de diminuer de moitié la dose habituelle de 2 x 5 mg/j, soit 2 x 2,5 mg/j, lorsque 2 des 3 critères suivants sont remplis : ≥ 80 ans, ≤ 60 kg ou une créatininémie ≥ 1,5 mg/dl. Aux patients ne répondant qu’à 1 seul de ces 3 critères justifiant une réduction posologique, on conseille d’utiliser la dose normale. Cette recommandation posologique a également été appliquée dans l’étude ARISTOTLE, ayant comparé l’apixaban à la warfarine dans la fibrillaton auriculaire. Cette stratégie n’est toutefois pas encore étayée par des preuves concluantes. Une nouvelle analyse de sous-groupe de cette étude évalue l’effet de l’apixaban à raison de 5 mg 2x/j chez les patients qui ne répondent qu’à 1 seul critère justifiant une réduction posologique18-20. En comparaison avec les patients ne présentant aucun critère de réduction posologique, les patients répondant à 1 critère (n=3.966) présentaient un risque un peu plus élevé d’AVC/embolie systémique et d’hémorragie majeure. Lorsque l’apixaban à raison de 5 mg 2x/j est comparé avec la warfarine chez les patients répondant à 1 critère de réduction posologique, le risque d’AVC/embolie systémique s’avère comparable dans les deux groupes. Chez ces patients, le risque d’hémorragie majeure était plus faible avec l’apixaban qu’avec la warfarine. Il ne semble pas y avoir de différence manifeste entre les patients ne répondant à aucun ou à 1 seul critère de réduction posologique en ce qui concerne le profil d’efficacité et d’innocuité de l’apixaban, en comparaison avec la warfarine. Il n’est pas certain toutefois que ces résultats puissent être extrapolés à une population dont le profil de risque serait plus sévère que celui de la population incluse dans l’étude ARISTOTLE ou aux patients qui se trouvent à l’extrémité de l’un des critères de réduction posologique. La question de savoir si le rapport bénéfice/risque de la dose réduite de 2 x 2,5 mg/j d’apixaban chez les patients répondant à 1 critère de réduction posologique serait meilleur que celui de la dose standard, peut seulement être évaluée dans une étude qui compare les deux doses entre elles.

– Une Cochrane Review (2018,13 RCT incluant au total 67.688 patients) ayant comparé les inhibiteurs du facteur Xa (dont l’apixaban, l’édoxaban, le rivaroxaban) avec la warfarine dans la fibrillation auriculaire non valvulaire a été mise à jour récemment21. Les conclusions restent inchangées. Comparés à la warfarine, les inhibiteurs du facteur Xa diminuaient le risque d’AVC ou d’embolie systémique. Le risque d’hémorragies majeures pourrait être plus faible avec les inhibiteurs du facteur Xa. Les études incluses étaient toutefois très hétérogènes. Les inhibiteurs du facteur Xa étaient moins souvent associés à des hémorragies intracrâniennes que la warfarine. Le taux de mortalité était également moins élevé avec les inhibiteurs du facteur Xa. Ces résultats positifs doivent toutefois être interprétés avec une certaine réserve, notamment parce que les données d’une partie des patients manquent. Par ailleurs, les différences absolues de risque entre les inhibiteurs du facteur Xa et la warfarine s’avéraient tout à fait minimes, ce qui remet en question la pertinence clinique de ces résultats. Cette méta-analyse a évalué les divers inhibiteurs du facteur Xa ensemble (les doses, formes d’administration, populations de patients et la durée des études étant différentes) et a trouvé des résultats hétérogènes. Ces résultats ne peuvent donc pas être simplement extrapolés à chaque inhibiteur du facteur Xa individuel.

– Une nouvelle Cochrane Review (2017, 5 RCT incluant au total 12.545 patients) a comparé les AOD avec la warfarine en prévention des complications thromboemboliques chez les patients atteints de fibrillation auriculaire et d’une insuffisance rénale modérée à sévère22,23. Cinq études, portant au total sur 12.545 patients, ont été incluses. Les études ont évalué l’apixaban, le dabigatran, l’édoxaban et le rivaroxaban. 97% des patients présentaient une insuffisance rénale modérée, la clairance de la créatinine se situant entre 30 et 50 ml/min. On n’a pas observé de différence statistiquement significative entre les AOD et la warfarine en ce qui concerne le risque d’AVC et d’embolie systémique, ni en ce qui concerne l’hémorragie majeure. Les différentes études étaient toutefois hétérogènes. Comme dans la population générale, le risque d’hémorragie intracrânienne s’avérait plus faible avec les AOD qu’avec la warfarine. Les résultats de cette méta-analyse doivent être interprétés avec prudence. Il n’est pas recommandé de les extrapoler aux patients dont la fonction rénale est plus mauvaise (<30 ml/min) et il n’est pas possible de les extrapoler simplement à chaque AOD individuel.

Obésité, zona

Aucune donnée pertinente pour cette mise à jour n’a été publiée sur ces sujets.

Sources