Prise en charge de l’hypotension orthostatique

L’hypotension orthostatique s’observe fréquemment chez les personnes âgées et peut occasionner des chutes et des syncopes. L’hypotension orthostatique est définie par une diminution de la pression artérielle systolique d’au moins 20 mmHg, ou par une diminution de la pression diastolique d’au moins 10 mmHg dans les 3 minutes suivant le passage de la position assise ou couchée à la position debout. La relation entre cette baisse de tension mesurée et les symptômes orthostatiques du patient tels que les vertiges, n’est cependant pas claire. Ces symptômes orthostatiques sont davantage liés au risque de chute et de syncope qu’à la baisse de tension mesurée; ceux-ci constituent dès lors le principal critère d’évaluation dans les études portant sur les médicaments contre l’hypotension.

Un groupe d’investigateurs écossais a récemment regroupé toutes les études contrôlées par placebo concernant la prise en charge médicamenteuse et non médicamenteuse de l’hypotension orthostatique [ Age and Ageing 2012; 41: 587-94 ]. Les études étaient très hétérogènes en ce qui concerne les populations étudiées et les critères d’évaluation; une analyse globale des résultats ("pooling") n’a donc pas été possible. Les études étaient généralement de petite taille et de faible qualité méthodologique. En ce qui concerne l’effet sur la baisse de tension mesurée, des bandes compressives au niveau des membres inférieurs paraissent efficaces. Certains médicaments tels que l’indométacine ou la yohimbine (qui ne sont toutefois pas enregistrés dans cette indication) ont également un tel effet. En ce qui concerne l’effet sur les symptômes orthostatiques, on ne disposait pas de preuves suffisantes ni pour le traitement non médicamenteux, ni pour le traitement médicamenteux y compris pour l’étiléfrine (Effortil®) ou la dihydroergotamine (Dihydergot®, Dystonal®), les seuls médicaments enregistrés en Belgique pour la prise en charge de l’hypotension orthostatique. L’utilisation de pindolol, un bêta-bloquant avec une activité sympathomimétique intrinsèque, est déconseillée: son efficacité n’est pas suffisamment étayée et son effet bradycardisant peut aggraver les symptômes [ Eur J Neurol 2006; 13: 930-6 ; N Engl J Med 2008; 358: 615-24 ]. Les auteurs concluent que, dans l’attente d’études de bonne qualité, le traitement optimal de l’hypotension orthostatique reste incertain.

Les directives insistent sur l’importance des mesures non médicamenteuses, comme apprendre au patient à ne pas se lever brutalement mais à s’asseoir d’abord puis à se lever lentement, à dormir avec la tête du lit surélevée, à porter des bas de contention ou des bandes compressives, et à envisager d’arrêter progressivement les médicaments susceptibles d’être à l’origine des troubles orthostatiques (tels que les antihypertenseurs ou les antiangoreux). En ce qui concerne le traitement médicamenteux de l’hypotension orthostatique, les directives préconisent surtout, bien que cela ne soit pas suffisamment étayé, l’utilisation d’acétate de fludrocortisone, un minéralocorticoïde, en association à une consommation suffisante de sel et d’eau. Il convient toutefois de tenir compte ici des effets indésirables tels que l’hypokaliémie, l’oedème et l’hypertension en position couchée. La fludrocortisone peut être prescrite sous forme magistrale à la dose de 0,1 à 0,3 mg par jour ("gélules à 0,1 mg de fludrocortisone acétate FTM").