Quand faut-il interrompre un traitement médicamenteux avant une intervention chirurgicale ?

Nous avons reçu plusieurs commentaires au sujet de l’article paru dans les Folia de juin 2011 sur la prise en charge du traitement médicamenteux avant une intervention chirurgicale.

IECA, sartans et inhibiteurs de la rénine

Dans les Folia de juin 2011 , il est mentionné que, selon nos sources, la décision de poursuivre ou non les IECA, les sartans et les inhibiteurs de la rénine en période périopératoire fait l’objet de discussions, et qu’il est souvent recommandé d’interrompre ces médicaments au moins 12 heures avant l’intervention chirurgicale lorsque ceuxci constituent un traitement de l’insuffisance cardiaque, et de ne pas les interrompre dans le traitement de l’hypertension artérielle. La crainte de poursuivre le traitement s’explique par le risque d’hypotension périopératoire avec diminution de la perfusion coronarienne. Par ailleurs, l’interruption du traitement peut avoir un effet néfaste sur la fonction ventriculaire chez les patients traités pour une insuffisance cardiaque. Des experts nous ont signalé que, contrairement à ce qui est mentionné dans les Folia, il leur semble préférable de ne pas interrompre ces médicaments chez les patients traités pour une insuffisance cardiaque. Les données sur lesquelles reposent les recommandations sont très limitées et controversées.

Clopidogrel

Le clopidogrel est généralement utilisé en association à l’acide acétylsalicylique dans le traitement de certains syndromes coronariens aigus. Il est en principe recommandé d’interrompre un traitement par le clopidogrel 7 jours avant une intervention chirurgicale, sauf en cas d’indication majeure (dans les 3 mois après un infarctus du myocarde ou après mise en place d’un stent métallique ou dans les 12 mois après mise en place d’un stent médicamenteux). En cas d’indication majeure pour le clopidogrel, il est recommandé dans la mesure du possible de postposer l’intervention.

Le clopidogrel est cependant aussi souvent utilisé en monothérapie en prévention secondaire d’une affection cardio-vasculaire, par ex. en cas d’allergie ou d’intolérance à l’acide acétylsalicylique. Selon certaines sources, le risque hémorragique avec le clopidogrel en monothérapie ne serait pas plus important qu’avec l’acide acétylsalicylique en monothérapie. On peut dès lors se demander si le clopidogrel ne devrait pas être poursuivi dans la mesure du possible (à l’instar de ce qui est recommandé pour l’acide acétylsalicylique). On ne dispose cependant pas de données sur le risque d’hémorragie en période périopératoire chez des patients traités par le clopidogrel en monothérapie.

Antagonistes de la vitamine K

En cas d’intervention majeure avec un risque élevé d’hémorragie, il est nécessaire d’interrompre temporairement les antagonistes de la vitamine K et de les remplacer par une héparine de bas poids moléculaire. Outre les facteurs de risque thrombo-embolique* cités dans les Folia de juin 2011 , il faut également mentionner les thrombophilies dues entre autres à une mutation du facteur V de Leiden.

^{* Prothèse valvulaire mécanique mitrale, tricuspide ou pulmonaire; prothèse valvulaire aortique mécanique + FA; valvulopathie mitrale + FA; antécédents d’ embolie cardiaque ou systémique; thrombo-embolie veineuse profonde récente (< 3 mois); pontage périphérique avec antécédents de thrombose}