Etude Accomplish: résultats concernant les critères d’évaluation rénaux

Les Folia de janvier 2009 ont rapporté les résultats de l’étude ACCOMPLISH concernant les critères d’évaluation cardio-vasculaires. Pour rappel, l’étude ACCOMPLISH est une étude randomisée sur le traitement de l’hypertension dans une population à risque élevé (en raison entre autres d’antécédents d’accidents cardio-vasculaires). L’association bénazépril (20 mg p.j.) + amlodipine (5 mg p.j.) a été comparée à l’association bénazépril (20 mg p.j.) + hydrochlorothiazide (12,5 mg p.j.). L’étude a été interrompue prématurément (suivi de trois ans en moyenne) en raison du bénéfice de l’association bénazépril + amlodipine sur le critère d’évaluation cardio-vasculaire primaire combiné.

Les résultats de l’étude ACCOMPLISH concernant les critères d’évaluation rénaux ont été publiés récemment [ Lancet 2010; 375: 1173-81 , avec un éditorial Lancet : 1140-2 ]. La « progression des affections rénales chroniques » constituait un critère d’évaluation secondaire spécifié au préalable, et était défini comme suit: « doublement de la créatininémie ou apparition d’une insuffisance rénale terminale (débit de filtration glomérulaire < 15 ml/ min/1,73 m² ou nécessitant une dialyse) ». A l’arrêt de l’étude, l’incidence de « la progression des affections rénales chroniques » était significativement moins élevée avec l’association bénazépril + amlodipine qu’avec l’association bénazépril + hydrochlorothiazide: 2% contre 3,7% (risque relatif de 0,52; intervalle de confiance à 95% de 0,41 à 0,65). Selon les investigateurs, l’association bénazépril + amlodipine est donc à préférer à l’association bénazépril + hydrochlorothiazide comme traitement antihypertenseur initial.

Selon les auteurs de l’éditorial se rapportant à cette étude, celle-ci ne permet pas de tirer une telle conclusion. La différence entre les deux groupes s’explique uniquement par une différence d’effet sur la créatininémie (le taux de créatinine sérique était doublé chez deux fois plus de patients dans le groupe bénazépril + hydrochlorothiazide que dans le groupe bénazépril + amlodipine); il n’y avait pas de différence au niveau de l’incidence des « affections rénales terminales », une composante du critère d’évaluation qui est cliniquement plus pertinente que la créatininémie. Cette régression temporaire du débit de filtration glomérulaire s’explique probablement par des effets hémodynamiques aigus mais réversibles du diurétique. L’effet rénoprotecteur à long terme n’est probablement pas différent.

Cette analyse complémentaire de l’étude ACCOMPLISH ne modifie pas les recommandations dans le Répertoire Commenté des Médicaments: un diurétique thiazidique constitue un premier choix en cas d’hypertension non compliquée. Certaines caractéristiques du patient ont pour conséquence qu’on doit avoir recours dès le début à un médicament d’une autre classe d’antihypertenseurs ayant un effet positif avéré sur la morbidité et la mortalité (IECA, sartans, antagonistes du calcium et ß-bloquants); ainsi, un IECA ou un sartan constitue un bon premier choix chez les patients hypertendus et souffrant d’affections rénales chroniques. La baisse de tension est toutefois probablement plus importante que les propriétés du (ou des) médicament(s) avec le(s)quel(s) on l’obtient. De plus, il n’est pas prouvé que débuter un traitement antihypertenseur par une association d’antihypertenseurs de classes différentes offre un avantage chez les patients hypertendus sans co-morbidité, et si l’on décide d’administrer une association, aucune donnée ne permet de considérer une association comme supérieure aux autres.