Prise en charge de l’eczéma atopique
L’eczéma atopique (synonyme eczéma constitutionnel ou dermatite atopique) est une dermatose chronique inflammatoire d’origine génétique. Elle se caractérise par des lésions érythémateuses très prurigineuses et par une sécheresse de la peau avec augmentation de la kératinisation (xérose). L’eczéma atopique est souvent associé à d’autres troubles allergiques tels l’asthme et la rhinoconjonctivite. Vu que l’on dispose depuis quelques années de nouveaux médicaments, il nous paraît dès lors utile de faire le point sur la prise en charge de cette dermatose très fréquente. Eviction des allergènes et des facteurs favorisantsL’éviction des allergènes responsables est recommandée, mais elle n’est pas toujours suivie d’une amélioration clinique. Les patients atteints d’eczéma atopique sont souvent allergiques à plusieurs allergènes. Il convient surtout de lutter contre les facteurs aggravants la sécheresse et l’irritation de la peau tels le grattage, la chaleur, la sueur, le port de vêtements irritants (p. ex. en laine), l’utilisation de trop grandes quantités de savon ou de détergents, ainsi que les surinfections bactériennes ou virales. Hydratation de la peauBien qu’il existe peu d’études sur leur efficacité, les émollients sont classiquement utilisés dans la prise en charge de l’eczéma atopique afin de lutter contre la sécheresse de la peau et l’augmentation de la kératinisation. Les pommades grasses ont en principe un meilleur effet émollient mais elles sont moins agréables à utiliser et les patients préfèrent souvent une préparation moins grasse pour un usage quotidien. Il est important de trouver pour chaque patient la préparation la mieux adaptée en fonction l’état de la peau et la plus acceptable.
Les crèmes à base d’urée (5 à 10%) ont un effet hydratant et un effet antiprurigineux plus prononcés. Les émollients doivent être appliqués 1 à 2 fois par jour, certainement après le bain. CorticostéroïdesUsage localLes corticostéroïdes à usage local représentent toujours la base du traitement de l’eczéma atopique. Une application journalière est généralement suffisante. Dans les formes de gravité légère à modérée, il est recommandé d’utiliser une préparation peu puissante (p. ex. hydrocortisone 1 à 2,5%, prednisolone 0,1 à 1%) ou une préparation moyennement puissante (p.ex. triamcinolone 0,1%). Les préparations plus puissantes sont en principe à éviter, certainement chez l’enfant et sur une peau fine (p. ex. au niveau du visage), mais de telles préparations sont parfois utilisées pendant une courte période (max. 10 j.) en cas de poussée aiguë, ou de façon intermittente (2 applications par semaine) en prévention de telles poussées. En ce qui concerne les effets indésirables et les précautions d’usage des corticostéroïdes à usage local, nous renvoyons au Répertoire Commenté des Médicaments (chapitre 12.1.2). Usage systémiqueL’administration de corticostéroïdes par voie systémique est efficace mais une utilisation prolongée est à déconseiller en raison de leurs effets indésirables. Les corticostéroïdes par voie systémique sont exceptionnellement utilisés pendant une courte période en cas d’exacerbation sévère aiguë. ImmunomodulateursUsage localLe pimécrolimus et le tacrolimus sont des inhibiteurs de la calcineurine disponibles depuis quelques années pour le traitement local de l’eczéma atopique chez l’adulte et l’enfant à partir de l’âge de 2 ans [voir aussi Folia de novembre 2003 et avril 2005 ]. En ce qui concerne leur efficacité
En ce qui concerne leur innocuitéLe pimécrolimus et le tacrolimus n’ont pas les effets indésirables cutanés des corticostéroïdes locaux tels que l’atrophie cutanée, ce qui peut être un avantage pour traiter des zones plus sensibles (surtout autour des yeux et dans les plis cutanés). Leurs principaux effets indésirables consistent en une sensation de brûlure, un érythème et du prurit au cours des premières semaines de traitement. Leur innocuité à long terme, en particulier quant à un risque de cancer cutané, n’est pas établie. Il convient aussi de tenir compte de leur coût beaucoup plus élevé par rapport aux corticostéroïdes. Sur base des données disponibles, la Food and Drug Association (FDA) aux Etats-Unis et le National Institute for Clinical Excellence (NICE) en Angleterre et au Pays de Galles, recommandent de réserver le tacrolimus et le pimécrolimus au traitement de deuxième intention de l’eczéma atopique de gravité modérée à sévère, c.-à-d. chez les patients ne répondant pas ou intolérants aux corticostéroïdes à usage local. Usage systémiqueDans les formes graves d’eczéma atopique, il est parfois nécessaire de recourir à un traitement immunosuppresseur par voie systémique. L’efficacité de la ciclosporine (3 à 6 mg/kg/j) dans le traitement de l’eczéma atopique de gravité modérée à sévère a été bien démontrée; d’autres immunosuppresseurs tels l’azathioprine, le méthotrexate ou le mycophénolate mofétil sont aussi parfois utilisés, mais leur efficacité dans cette indication est moins bien étayée. Un tel traitement sera prescrit par un spécialiste, en tenant compte du risque d’effets indésirables parfois graves, et sera en principe évité chez l’enfant. PhotothérapieL’exposition aux rayons UVA ou UVB ainsi que la PUVA-thérapie (psoralènes + UVA) exercent un effet bénéfique dans l’eczéma atopique. Toutefois, en raison du risque accru de cancer cutané et du coût élevé de ce type de traitement, la photothérapie est à réserver pour les formes graves d’eczéma atopique. Antihistaminiques H1Les antihistaminiques H1 sont souvent utilisés, sans beaucoup de preuves, pour atténuer le prurit associé à l’eczéma atopique. A cette fin, les antihistaminiques sédatifs (p. ex. diphenhydramine, cyproheptadine) paraissent en général plus efficaces que les antihistaminiques non sédatifs. Quelques références
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