L’ézétimibe et la simvastatine après un syndrome coronarien aigu: l’étude IMPROVE-IT

Les résultats de l’étude IMPROVE-IT[1] ainsi qu’un éditorial à ce sujet sont parus récemment dans The New England Journal of Medicine. Cette étude qui avait été présentée au congrès de l’American Heart Association en november 2014, a déjà été discutée dans la rubrique “Bon à savoir” dans les Folia d’avril 2015, en raison du vif intérêt qu’elle a suscité dans le monde médical.

La publication intégrale confirme les données qui étaient déjà disponibles: l’ajout d’ézétimibe à raison de 10 mg par jour à la simvastatine à raison de 40 mg par jour entraîne après 7 ans de traitement une diminution limitée du nombre d’évènements cardio-vasculaires (32,7 versus 34,7%), mais ne diminue pas la mortalité.

Quelques commentaires

– La plus faible incidence d’évènements cardio-vasculaires avec l’ézétimibe, bien que statistiquement significative, est modeste d’un point de vue clinique. Le critère d’évaluation primaire était un critère d’évaluation composite étendu (mortalité cardio-vasculaire, infarctus aigu du myocarde, accident vasculaire cérébral, angor instable nécessitant une réhospitalisation et une revascularisation coronaire) et la période de suivi était très longue. Le NNT est de 50 sur une durée de 7 ans: 50 patients devaient être traités par l’ézétimibe pendant 7 ans pour éviter un évènement supplémentaire. La mortalité totale et la mortalité cardio-vasculaire n’avaient pas diminué de manière significative avec l’ézétimibe. Les effets indésirables parmi lesquels aussi des problèmes musculaires et des cancers, ne différaient pas de manière significative.

– La population de l’étude est une population fortement sélectionnée. Il s’agissait de patients avec un risque cardio-vasculaire élevé connu, ayant présenté de plus un syndrome coronarien récent, et présentant un taux de LDL-cholestérol relativement faible lors du lancement de l’étude (50-100 mg/dl en cas de traitement hypolipidémiant préalable et 50-125 mg/dl chez les patients qui ne prenaient pas encore de médicaments hypolipidémiants). Les résultats de cette étude ne peuvent donc pas être extrapolés à des patients avec un plus faible risque cardio-vasculaire, ni à des patients qui présentent un taux LDL-cholestérol fortement augmenté.

– Au début de l’étude, le LDL-cholestérol était de 94 mg/dl dans les deux groupes traités; après 7 ans, le LDL-cholestérol avait diminué jusqu’à 54 mg/dl avec l’ézétimibe + la simvastatine, et jusqu’à 70 mg/dl avec la simvastatine seule. La diminution plus prononcée du LDL-cholestérol chez les patients traités par l’ézétimibe est considérée par certains, également par les auteurs de l’éditorial du N Engl J Med, comme une confirmation de l’hypothèse qu’une réduction de LDL-cholestérol serait un bon marqueur de la diminution du risque cardio-vasculaire. Un lien causal entre le taux de LDL-cholestérol et la diminution du risque cardio-vasculaire n’a cependant pas été démontré, et on ne peut pas non plus affirmer que les médicaments (à venir) qui diminueront le LDL-cholestérol pourraient avoir un impact favorable sur le risque cardio-vasculaire.

– L’étude présente un certain nombre de limites méthodologiques: le taux d’abandons dans l’étude était élevé et le protocole d’étude a été adapté sur certains points (durée de l’étude, nombre de participants exigé) au cours de l’étude.