Erreur d’administration du Brevibloc®

Le Centre Belge de Pharmacovigilance a été informé de la survenue en Allemagne de deux erreurs lors de l’administration du Brevibloc® (esmolol), un β-bloquant utilisé en milieu hospitalier dans le traitement de courte durée de tachyarythmies. Le médicament a été administré sans dilution préalable, alors que celui-ci doit être dilué 25 fois. Un surdosage consécutif à l’administration d’une solution non diluée peut provoquer des effets indésirables graves (p. ex. bradycardie, insuffisance cardiaque), avec parfois une issue fatale. Cet incident avec le Brevibloc® illustre une fois encore la nécessité d’informer correctement toute personne devant manipuler ou administrer des médicaments.