Bénéfices et risques des antibiotiques et antiseptiques à usage dermatologiqueAntibiotiquesUn antibiotique à usage dermatologique devrait répondre aux conditions suivantes.
Un antibiotique à usage systémique (ou chimiquement apparenté) ne peut en principe pas être utilisé sur la peau. Cet article évalue dans quelle mesure les différents antibiotiques à usage dermatologique répondent à ces exigences. EfficacitéUn certain nombre d' études randomisées en double aveugle ont été réalisées et conduisent à des conclusions claires. La néomycine, la bacitracine et la gentamicine à usage dermatologique semblent efficaces dans les infections cutanées superficielles, dans une moindre mesure toutefois que des antibiotiques à usage systémique tels la pénicilline et l' érythromycine. Des antibiotiques à usage local plus récents tels l' acide fusidique et la mupirocine sont nettement plus efficaces, et aussi efficaces que les antibiotiques à usage systémique en cas d' affection d' étendue limitée. Les antibiotiques à usage dermatologique peuvent aussi être utiles dans l' eczéma atopique, en particulier lorsqu' une surinfection (souvent par Staphylococcus aureus) est suspectée. Chez les porteurs de S. aureus dans les fosses nasales [n.d.l.r.: par exemple, les patients atteints de furonculose], un traitement antibiotique local assure dans bon nombre de cas l' élimination des bactéries au niveau du nez; la mupirocine est la plus efficace dans cette indication. Une recolonisation apparaît cependant souvent à l' arrêt du traitement. Dans les formes légères d' acné vulgaire, un effet favorable est observé lors de l' application locale d' érythromycine ou de clindamycine. L' érythromycine est également efficace dans la rosacée [n.d.l.r.: dans cette indication, le métronidazole à usage dermatologique est le premier choix; voir Folia de mars 1999 ]. Spectre d' activitéLa plupart des infections cutanées sont dues à des micro-organismes Gram-positif (Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes) pour lesquels un spectre d' activité étroit est suffisant. Le spectre de la tétracycline, du chloramphénicol et du sulfadiazinate d' argent est dans ce cas inutilement large. Pour le traitement local des brûlures dans lesquelles diverses bactéries sont souvent présentes, telles des germes Gram-positif, des entérobactéries Gram-négatif, Pseudomonas aeruginosa et des neisseria, le sulfadiazinate d' argent peut être utilisé. Dans le traitement local de l' acné vulgaire, l' antibiotique doit être dirigé contre Propionibacterium acnes. Risque de sensibilisationIl est bien établi que l' application locale de certains antibiotiques exerce une action sensibilisante importante. Cela concerne surtout les sulfamidés, la pénicilline, la néomycine, la bacitracine et, dans une moindre mesure, le chloramphénicol. Les patients qui présentent une hypersensibilité de contact à la néomycine peuvent développer une allergie croisée vis-à-vis d' autres aminosides, tels la gentamicine, la kanamycine, la tobramycine ou l' amikacine. Une allergie de contact à l’érythromycine, la clindamycine, l' acide fusidique ou la mupirocine est rarement observée. Usage systémiqueLes pénicillines, les céphalosporines, les aminosides et les sulfamidés sont utilisés par voie systémique, et ne seront de préférence pas utilisés sur la peau. En effet, si une réaction de sensibilisation survient, ces médicaments ou d' autres antibiotiques chimiquement apparentés ne peuvent plus être utilisés en cas d' infection grave. Une allergie de contact n' apparaît que rarement avec la clindamycine et l' érythromycine de sorte que le risque de réaction d' hypersensibilité est négligeable en usage systémique. Une autre exception concerne le sulfadiazinate d' argent: aucune hypersensibilité croisée entre ce médicament et d' autres sulfamidés n' a été observée jusqu' à présent. RésistanceSuite à l' introduction d' un antibiotique local, une résistance peut apparaître parmi les bactéries qui sont en contact avec le médicament. Le risque pour un individu donné dépend, outre de l' antibiotique lui-même, de la durée du traitement. Ainsi, dans le traitement prolongé de l' acné vulgaire, le risque de voir se développer des souches de P. acnes résistantes à l' érythromycine ou à la clindamycine est élevé. L' usage d' antibiotiques à large échelle contribue également à l' apparition de résistances. Etant donné que la mupirocine est un des principaux médicaments utilisés pour éradiquer les souches de S. aureus méticillino-résistantes de la muqueuse nasale, il convient de prévenir autant que possible l' apparition de résistance en limitant son utilisation à d' autres fins. DiscussionPour traiter des infections cutanées de faible étendue, il est préférable d' opter pour un traitement local. L' avantage d' un tel traitement est qu' il ne comporte aucun risque d' effets indésirables généraux, ou de développement de souches résistantes au niveau de la flore intestinale. En application locale, la concentration du médicament disponible au niveau du site infecté est également plus élevée que lors d' un traitement systémique, ce qui permet finalement d' utiliser une moindre dose. En cas d' infections cutanées superficielles étendues, d' adénopathies régionales et/ou de fièvre, un traitement local est insuffisant et l' administration d' antibiotiques par voie systémique est indiquée. Pour la prévention de la surinfection de petites plaies, les antiseptiques sont à préférer. Le choix de l' antibiotique à usage local reste, après ces considérations, aussi quelque peu arbitraire. Le médicament idéal n' existe pas encore. L' acide fusidique et, dans une moindre mesure, la tétracycline peuvent être utilisés pour traiter les infections cutanées superficielles dues à des coques Gram-positif, telles les pyodermites primaires superficielles de faible étendue (impétigo, ecthyma-ulcera), ainsi que les dermatoses sur infectées telles l' eczéma. Lorsque l' efficacité n' est pas suffisante, la mupirocine peut être essayée, son utilisation doit cependant être limitée (voir ci-dessus). Le sulfadiazinate d' argent est un bon médicament pour éradiquer P. aeruginosa et d' autres bactéries Gram-négatif, notamment au niveau des brûlures. La place d' une antibiothérapie locale dans le traitement de l' ulcera cruris est controversée; dans ce cas, outre l' élimination des facteurs étiologiques, il importe d' éliminer le tissu nécrotique. Un traitement local par l' érythromycine ou la clindamycine donne de bons résultats dans les formes légères d' acné vulgaire. AntiseptiquesLes antiseptiques sont souvent plus efficaces in vitro qu' in vivo, cela s' explique par le fait que leur activité est souvent entravée par le sérum, les protéines tissulaires et le pus. C' est le cas par exemple pour l' hypochlorite de sodium, la polyvidone iodée et des colorants germicides. L' utilisation de certains antiseptiques (par exemple l' alcool, l' iode et les ammonium quaternaires tels le cétrimide) n' est pas souhaitable non plus au niveau de plaies ouvertes en raison de leur cytotoxicité. L' usage des antiseptiques pose généralement peu de problèmes d' allergie de contact. Les ammonium quaternaires, les préparations iodées et les colorants tels la méthylrosaniline (violet de gentiane) sont rarement à l' origine d' une sensibilisation. La plupart des cas d' allergie à l' iode reposent sur un mécanisme toxique primaire. Une allergie de contact est décrite occasionnellement avec le chloroxylénol. Le nitrofural entraîne souvent une hypersensibilité de contact de sorte qu' il est préférable de ne plus l' utiliser. Il ressort de tout ceci que les antiseptiques sont surtout destinés à être appliqués sur une peau intacte. Aussi sont-ils utilisés pour désinfecter la peau avant une opération (par exemple la solution alcoolique de chlorhexidine) ainsi que pour la prophylaxie des furoncles récidivants (utilisation d' un savon liquide à base de polyvidone iodée ou de chlorhexidine). La chlorhexidine est très peu toxique; elle peut être utilisée en cas d' infections cutanées superficielles, d' eczéma infecté et de plaies purulentes. L' efficacité thérapeutique est cependant nettement moindre que celle des antibiotiques à usage dermatologique. L' activité antibactérienne du soufre précipité n' a jamais été démontrée; l' effet éventuel observé sur de petites plaques d' impetigo est probablement dû davantage à l' effet astringent de la pommade. L' hypochlorite de sodium élimine le tissu nécrotique et a le pouvoir de neutraliser les mauvaises odeurs. Il apparaît dès lors comme un bon choix pour traiter les escarres de décubitus malodorantes et fort nécrotiques. Etant donné sa cytotoxicité, son application doit être arrêtée lorsqu' apparaît une plaie bourgeonnante propre. D' après
Noms de spécialités
Antibiotiques Acide fusidique: Fucidin Chloramphénicol: Chloramphénicol Kemicetina Clindamycine: Dalacin Erythromycine: Acneryne Aknemycine Eryderm Inderm Stimycine Zineryt (en association avec l' acétate de zinc) Mupirocine: Bactroban Sulfadiazine d' argent: Flammazine Sulfasil
Antiseptiques Chlorhexidine: Astrexine Confosept Chlorhexidine Hansamed Hibidil Hibiguard Hibiscrub Hibitane Mefren Sterilon Chlorxylénol: Dettol Hexamidine: Hexomedine Natriumhypochloriet: Dakincooper Stabilise Nitrofural: Furacine Polyvidone-iodée: Braunoderm Braunol Inadine Iodex Iso-Betadine
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