Sélections

• Fibrillation auriculaire - prévention des événements thromboemboliques :
  • Premier choix (nouveaux patients* - sauf situations particulières**), lorsqu’une anticoagulation est envisagée (voir 2.1.2. Anticoagulants rubrique "Positionnement").
• Traitement et prévention secondaire d’une TEV (thromboembolie veineuse) - traitement intermédiaire et prolongé (à la suite d’un traitement initial par une HBPM) :
  • Premier choix (sauf situations particulières**).

Motivation

• Les AVK et les AODs ont une efficacité comparable pour la prévention des événements thromboemboliques.
• Les AODs sont plus sûrs que les AVK, avec un risque moindre d’hémorragies majeures et d'interactions médicamenteuses. Néanmoins, chez les patients âgés, l’avantage des AODs par rapport aux AVK semble moins clair. Par ailleurs, les AODs sont parfois déconseillés ou contre-indiqués (voir ** dans la rubrique Sélections).
• Les AODs ne nécessitent pas de suivi INR régulier, contrairement aux AVK, ce qui simplifie leur utilisation.
• Chez des patients âgés bien stabilisés sous AVK, on a montré un risque accru de saignement lors du remplacement de l’AVK par un AOD, ce qui justifie le maintien de l’AVK chez ces patients.
• L’apixaban est l’AOD qui présente le meilleur profil de sécurité (risque hémorragique moindre comparé à d’autres AODs et AVK).

Posologie

• Voir 2.1.2.1.2. Anticoagulants oraux directs (AOD).
• Pour la prévention des événements thromboemboliques en cas de fibrillation auriculaire non valvulaire, il n’y a pas d’adaptation de la dose nécessaire SAUF chez les patients âgés de 80 ans et plus SI leur poids inférieur à 60 kg et/ou que leur créatininémie est ≥ 1,5 mg/dl.
  • dose normale: 10 mg p.j. en 2 prises.
  • dose réduite : 5 mg p.j. en 2 prises.
• Dans le traitement et la prévention secondaire d’une TEV, il n’y a pas d’adaptation de la dose nécessaire sur base de l’âge.
  • traitement d’une TEV :
    • 20 mg p.j. en 2 prises pendant 7 jours,
    • ensuite 10 mg p.j. en 2 prises pendant 3 à 6 mois
  • prévention secondaire (si indiqué, après traitement de 6 mois d’une TVP ou une embolie pulmonaire):
    • 5 mg p.j. en 2 prises

En cas d'insuffisance rénale

• Si l’insuffisance rénale est modérée (à partir d’une clairance de créatinine égale ou inférieure à 60 ml/min/1,73m2) :
  • Pas d’adaptation de la dose nécessaire
  • SAUF en présence d’au moins 2 critères de réduction de dose
    • Créatininémie ≥ 1,5 mg/dl.
    • ≥ 80 ans
    • ≤ 60 kg.
      • dose réduite : 5 mg p.j. en 2 prises
• Si l’insuffisance rénale est sévère (définie par une clairance de créatinine de 15 à 30 ml/min/1,73m2) :
  • Prévention des événements thromboemboliques en cas de fibrillation auriculaire non valvulaire
    • dose réduite : 5 mg p.j. en 2 prises
  • Traitement et prévention secondaire d’une TEV :
    • prudence

Couper et broyer

• Couper : Voir les formes pharmaceutiques mentionnées dans le RCM en regard de la spécialité (apixaban). Voir aussi Intro 2.11.7. Les voies d’administration et les formes pharmaceutiques pour plus d’information concernant les termes utilisés.
• Broyer : voir Intro 2.11.12. Broyer un médicament. Voir aussi Pletfiches (encoder le nom de la molécule dans la barre de recherche ‘doorzoek de fiches’).

Précautions d’utilisation

• L’Apixaban nécessite une attention particulière en cas de maladie rénale sévère, ce qui est plus souvent le cas chez les personnes âgées (voir Intro.6.1.2. Insuffisance rénale). Un contrôle de la fonction rénale avant l’instauration du traitement et un suivi rapproché de celle-ci par la suite est particulièrement important au-delà de 75 ans.
• Les AODs sont des médicament dont la marge thérapeutique-toxique est étroite: la prudence est de mise, en particulier chez les personnes âgées (voir Intro.6.2. Effets indésirables). Les interactions pharmacocinétiques (avec les inhibiteurs) demandent aussi une vigilance particulière (voir Intro 6.3. Interactions des médicaments).
• Voir aussi 2.1.2.1.2. Anticoagulants oraux directs (AOD).

Effets indésirables

• Les AOD sont des médicaments à marge thérapeutique-toxique étroite.
• Hémorragie: le risque augmente en cas d’insuffisance rénale.
• Troubles gastro-intestinaux, élévation des enzymes hépatiques.
• Rare: thrombopénie.
• Dabigatran: aussi suspicion d'un risque légèrement accru d'infarctus du myocarde; lésions de l’œsophage si avalé avec trop peu d'eau (rare).
• Inhibiteurs du facteur Xa: aussi éruptions cutanées.

Interactions

• Risque accru d’hémorragie en cas de prise de plusieurs antithrombotiques ou d’association des AOD à d’autres médicaments présentant un risque d’hémorragie tels les AINS, ISRS et inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN).
• Risque accru d’hémorragie gastro-intestinale en cas d’association des AOD aux corticostéroïdes oraux.
• Le dabigatran est un substrat de la P-gp (voir Tableau Id. dans Intro.6.3.).
• L'apixaban est un substrat du CYP3A4 et de la P-gp (voir Tableau Ic. dans Intro.6.3. et Tableau Id. dans Intro.6.3.).
• L'édoxaban est un substrat de la P-gp (voir Tableau Id. dans Intro.6.3.).
• Le rivaroxaban est un substrat du CYP3A4 et de la P-gp (voir Tableau Ic. dans Intro.6.3. et Tableau Id. dans Intro.6.3.).

Contre-indications

• Hémorragie active et risque accru d'hémorragie.
• Prothèses valvulaires mécaniques; pendant les 3 premiers mois après la pose d'une bioprothèse valvulaire.
• Sténose mitrale modérée à sévère.
• Hypertension sévère non contrôlée.
• Usage déconseillé chez les patients ayant des antécédents de thrombose et atteints du syndrome des antiphospholipides, le risque de récidive de thrombose étant plus élevé qu’avec les antagonistes de la vitamine K [voir Folia de janvier 2020].
• Atteinte hépatique associée à une coagulopathie (RCP). Sur le site Web geneesmiddelenbijlevercirrose.nl, le rivaroxaban est considéré comme « à éviter » en cas de cirrhose modérée à sévère.
• Dabigatran: aussi insuffisance rénale sévère: chez les adultes, DFGe < 30 ml/min/1,73m²; chez les enfants: DFGe < 50 ml/min/1,73m².

Tableau de prix