Sélections

• prévention primaire d'une thromboembolie veineuse (TEV) :
  • en post-opératoire (chirurgie orthopédique, abdominale ou pelvienne)
  • chez des patients avec immobilisation prolongée nécessaire d’un membre inférieur
• traitement et prévention secondaire d'une thombose veineuse profonde (TVP)
  • traitement initial
  • traitement intermédiaire et prolongé: en alternative en cas de problème avec les AVK ; premier choix en cas de cancer.

Motivation

​MOTIVATION POUR LA SÉLECTION

• Efficace (littérature non spécifique aux personnes âgées).
• Peut être utilisé en cas d’insuffisance rénale sévère.
• Facilité d'utilisation: les seringues préremplies d'énoxaparine sont prêtes à l'emploi, et ne doivent pas être purgées avant l'injection.

Posologie

• 2000 UI (20mg) en injection SC 1x/j, si risque thromboembolique modéré
• ou 4000 UI (40mg) en injection SC 1x/j, si risque thromboembolique élevé

Traitement:

• soit en une seule* injection sous-cutanée : 150 UI/kg (1,5 mg/kg) 1x/j
• soit en deux injections** sous-cutanées : 100 UI/kg (1 mg/kg) 2x/j

En cas d'insuffisance rénale

• jusqu'à une clairance de la créatinine de 30 ml/min la dose normale est maintenue mais il est conseillé de mettre en place une surveillance clinique étroite
• à partir de 30 jusqu' à 15 ml/min (insuffisance rénale sévère) il convient d'adapter la dose en fonction de l'objectif du traitement (voir tableau ci-dessous).

• l’énoxaparine n’est pas recommandée chez les patients présentant une insuffisance rénale terminale (clairance de la créatinine < 15 ml/min).

Précautions d’utilisation

PRÉCAUTIONS PARTICULIÈRES CHEZ LES PERSONNES ÂGÉES

• les patients âgés (en particulier les patients âgés de 80 ans et plus) pourraient présenter un risque accru de complications hémorragiques aux doses thérapeutiques. Une surveillance clinique étroite est recommandée.
• en cas d'insuffisance rénale modérée: adapter le dosage et suivre la kaliémie

Effets indésirables

• Hémorragie active et risque accru d'hémorragie.
• Thrombopénie induite par l’héparine (TIH): fréquent, mais risque plus faible qu'avec les héparines non fractionnées, peut entraîner une thrombose et plus rarement une hémorragie; des cas de thrombocytose ont également été signalés.
• Hyperkaliémie (voir Intro.6.2.7. Hyperkaliémie).
• Élévation transitoire des enzymes hépatiques.
• Rare: réactions allergiques; en cas d’utilisation prolongée (p.ex. grossesse): ostéoporose et alopécie réversible.

Interactions

• Risque accru d’hémorragie en cas de prise de plusieurs antithrombotiques ou d’association des héparines de bas poids moléculaire à d’autres médicaments présentant un risque d’hémorragie tels les AINS, ISRS et inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN).
• Risque accru d’hémorragie en cas d’association des héparines de bas poids moléculaire aux corticostéroïdes systémiques.
• Augmentation du risque d’hyperkaliémie en cas d'association avec des diurétiques d'épargne potassique, des suppléments de potassium, des IECA, des sartans et des AINS.
• Risque accru de spasmes vasculaires provoqués par les dérivés de l'ergot.

Contre-indications

• Hémorragie active ou récente et risque accru d'hémorragie.
• Administration de doses thérapeutiques dans les 24 heures et de doses prophylactiques dans les 12 heures précédant une intervention (épi)durale ou rachidienne (anesthésie, ponction).
• Thrombopénie et antécédents de thrombopénie induite par l'héparine.
• Hypertension sévère non contrôlée.
• Endocardite bactérienne aiguë.
• Rétinopathie diabétique.
• Nadroparine: aussi insuffisance rénale sévère (RCP).

Tableau de prix