Sélections

Système cardio-vasculaire:

• Fibrillation auriculaire - Prévention des événements thromboemboliques : Second choix* lorsqu’une anticoagulation est envisagée, en alternative aux AOD lorsque ceux-ci sont contre-indiqués ou déconseillés**
• Traitement et prévention secondaire d’une thromboembolie veineuse (TEV) : traitement intermédiaire et prolongé (à la suite d’un traitement initial par une HBPM), second choix, en alternative aux AOD lorsque ceux-ci sont contre-indiqués ou déconseillés **.

Motivation

MOTIVATION POUR LA SÉLECTION

• Les AVK et les AODs ont une efficacité comparable pour la prévention des événements thromboemboliques.
• Les AODs sont plus sûrs que les AVK, avec un risque moindre d’hémorragies majeures et d'interactions médicamenteuses. Néanmoins, chez les patients âgés, l’avantage des AODs par rapport aux AVK semble moins clair. Par ailleurs, les AODs sont parfois déconseillés ou contre-indiqués (voir ** dans la rubrique ‘Sélection’).
• Chez des patients âgés bien stabilisés sous AVK, on a montré un risque accru de saignement lors du remplacement de l’AVK par un AOD, ce qui justifie le maintien de l’AVK chez ces patients.
• La warfarine est l'antagoniste de la vitamine K le mieux étudié.
• Sa demi-vie de 20 à 60 heures permet plus de stabilité et moins de fluctuations de dose.
• Existence d’un antidote.
• Faible coût.

Posologie

• débuter par 5 mg* 1x/j
  • à adapter en fonction des résultats sanguins (à partir du 3ième ou du 4ième jour); l’ajustement de la posologie s’effectuera par demi-comprimé.

*​En cas d'insuffisance hépatique, de poids corporel < 50 kg et de prise de médicaments susceptibles de provoquer des interactions, des doses initiales et des doses d'entretien plus faibles sont recommandées.

En cas d'insuffisance rénale

• La fonction rénale influence peu l'effet anticoagulant de la warfarine. Par conséquent, une adaptation de la posologie n'est généralement pas nécessaire chez les patients insuffisants rénaux.
• Un contrôle plus fréquent de l'INR est cependant recommandé en cas d'insuffisance rénale modérée à sévère (risque accru d’hémorragie).

Couper et broyer

• couper: les comprimés de Marevan® sont sécables
• broyer: les comprimés de Marevan® peuvent être broyés extemporanément

voir aussi: www.pletmedicatie.be

Précautions d’utilisation

PRÉCAUTIONS PARTICULIÈRES CHEZ LES PERSONNES ÂGÉES

• chez les patients âgés, qui sont plus sensibles aux antagonistes de la vitamine K, il est plus difficile d’obtenir un INR stable,
• la prudence s’impose en cas d’insuffisance rénale et de faible poids corporel en raison d’un risque accru d'hémorragie,
• le monitoring s’effectue par la détermination de l’INR: avant et 48h après la première administration, toutes les 24 à 48h ensuite, durant la première semaine ou jusqu’au moment où la dose d’entretien est atteinte; ensuite, 1 à 2 fois par semaine durant 3 à 4 semaines; chez les patients stabilisés, tous les 15 jours ou mensuellement; après chaque changement de posologie, un contrôle doit être effectué tous les 4 à 8 jours jusqu’à l’équilibre thérapeutique sanguin,
• la valeur idéale de l’INR dépend de l’indication; en cas de fibrillation auriculaire, on recommande une valeur entre 2 et 3 (en cas de prothèses valvulaires, entre 2,5 et 3,5),
• lors de toute modification de la situation clinique ou du traitement médicamenteux un contrôle de l’INR est justifié,
• en cas d'utilisation prolongée du paracétamol limiter la dose de paracétamol à 2g / jour ou suivre rigoureusement l'INR si des doses plus élevées ( > 2 g / jour) sont nécessaires,
• s’il faut pratiquer une injection intramusculaire, celle-ci se fera de préférence dans le membre supérieur (il est plus aisé d’exercer une pression lors d’une hémorragie locale),
• concernant l'nterruption préopératoire des antithrombotiques voir Répertoire CBIP 2.1: Antithrombotiques: Précautions particulières.
• la prise en charge d'un INR suprathérapeutique est discuté dans le chapitre «Système cardiovasculaire» ([indications:367])​

Effets indésirables

• Les antagonistes de la vitamine K sont des médicaments à marge thérapeutique-toxique étroite.
• Hémorragie.
• Augmentation transitoire des enzymes hépatiques.
• Rarement: nécrose cutanée, réactions allergiques.

Interactions

• Risque accru d’hémorragie en cas de prise de plusieurs antithrombotiques ou d’association des antagonistes de la vitamine K à d’autres médicaments présentant un risque d’hémorragie tels les AINS, ISRS et inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN).
• Certains médicaments peuvent influencer l'effet anticoagulant des antagonistes de la vitamine K par des mécanismes pharmacodynamiques ou pharmacocinétiques (dans ce dernier cas, principalement par action sur leur métabolisme). Une interaction est également suspectée avec certains produits à base de plantes et certains aliments, mais cette interaction est beaucoup moins claire.
• Les interactions pharmacodynamiques concernent les trois antagonistes de la vitamine K disponibles. Les interactions pharmacocinétiques concernent certainement la warfarine, qui est la mieux documentée, mais probablement aussi l'acénocoumarol et la phenprocoumone.
• Les principales interactions sont reprises dans le Tableau 2a. dans 2.1.2.1.1.
• Toute association de médicament doit se faire avec prudence. Il est nécessaire dans ce cas de mesurer plus fréquemment l'INR, surtout en cas d’association d'un médicament figurant dans le Tableau 2a. au point 2.1.2.1.1.
• Les antagonistes de la vitamine K sont des substrats du CYP2C9; la warfarine est en outre un substrat du CYP1A2 (voir Tableau Ic. dans Intro.6.3.).

Contre-indications

• Hémorragie active et risque accru d’hémorragie.
• Endocardite bactérienne aiguë.
• Hypertension sévère non contrôlée.
• Rétinopathie diabétique.
• Grossesse (en particulier premier trimestre et fin de grossesse).
• Acénocoumarol et warfarine: insuffisance rénale sévère, insuffisance hépatique sévère (RCP).

Tableau de prix