Les infos récentes de ce mois de décembre prennent en compte les modifications portées à notre connaissance jusqu’au 30 novembre. Les changements signalés après cette date seront repris dans les infos récentes du mois de janvier.

Nouveautés en médecine spécialisée

acide bempédoïque (Nilemdo®▼) et acide bempédoïque + ézétimibe (Nustendi®▼)

Efficacité

• L’acide bempédoïque n’a pas encore été évalué sur des critères forts (décès et événements cardiovasculaires). Une étude est attendue pour 2022.

• L’acide bempédoïque a diminué le LDL-cholestérol d’environ 17% après 12 semaines (critère primaire, résultat maintenu jusqu’à 52 semaines) dans 2 études versus placebo chez 3000 patients présentant majoritairement une athérosclérose avérée. Les patients recevaient déjà une statine à la dose maximale tolérée ou en association avec d’autres hypolipidémiants.1-4

• L’association acide bempédoïque + ézétimibe a été évaluée dans une étude à 4 bras de 12 semaines chez des patients avec une hypercholestérolémie familiale hétérozygote, une athérosclérose avérée ou plusieurs facteurs de risque cardiovasculaires. Les résultats sur le LDL-cholestérol pour l’association, l’acide bempédoïque, l’ézétimibe et le placebo étaient de respectivement -36%, -17%, -23%, +1,8%.2,5

Innocuité

• Contre-indications

  • Grossesse, allaitement, administration concomitante de simvastatine à une dose supérieure à 40 mg.

  • Association acide bempédoïque + ézétimibe : aussi administration concomitante de statine en cas d’affection hépatique évolutive ou d’augmentation persistante des enzymes hépatiques.

• Effets indésirables

  • Acide bempédoïque : les plus fréquents (1-10%): hyperuricémie, douleur aux extrémités, anémie, augmentation des enzymes hépatiques, goutte.

  • Acide bempédoïque + ézétimibe : aussi constipation, perte d’appétit, céphalées, hypertension, toux, troubles gastro-intestinaux, sécheresse buccale, augmentation de la créatinine et des créatine kinases, myalgies, arthralgies, fatigue.

  • L’acide bempédoïque peut augmenter l’uricémie, avec un risque de crise de goutte chez les patients prédisposés.

  • Une étude de 24 semaines réalisée chez des patients intolérants aux statines a montré plus d’arrêts de traitements pour effets indésirables dans le groupe acide bempédoïque que dans le groupe placebo (18% vs 12%), bien qu’il y ait eu moins de symptômes musculaires (13% vs 16%).6

• Grossesse et allaitement : comme les autres hypolipidémiants, l’acide bempédoïque pourrait diminuer la production de dérivés du cholestérol nécessaires au développement du fœtus ou de l’enfant allaité.

• Interactions

  • Augmentation des concentrations plasmatiques des statines, avec un risque de myopathie.

• Précautions particulières

  • La fonction hépatique doit être évaluée en début de traitement, et régulièrement chez les patients avec une insuffisance hépatique sévère. Il doit être interrompu si les transaminases sont trois fois supérieures à la limite supérieure de la norme. L’association acide bempédoïque + ézétimibe est déconseillée en cas d’insuffisance hépatique modérée.7,8

Posologie : 1 comprimé p.j.

Coût : entre 245€ et 265€ pour 3 mois de traitement, non remboursé au 1^er décembre 2021.

lisdexamfétamine (Elvanse® )

Innocuité

• Contre-indications : traitement concomitant ou dans les 2 semaines précédentes avec un IMAO, hyperthyroïdie, agitation, maladie cardiovasculaire symptomatique, artériosclérose avancée, hypertension artérielle modérée, glaucome.

• Effets indésirables

  • Très fréquents (≥10%) : diminution d’appétit et perte de poids, insomnie, céphalées, douleurs abdominales.

  • Fréquents (1-10%) : vertiges, somnolence, tachycardie, sécheresse buccale, troubles gastro-intestinaux, irritabilité, fatigue, pyrexie

    • Enfants : tics, labilité émotionnelle, agressivité, rash

    • Adolescents : anxiété, dépression, impatiences, tremblements, palpitations, dyspnée, nervosité.

  • Augmentation du rythme cardiaque et de la tension artérielle, cardiomyopathies. Des cas de morts subites ont été rapportés chez des enfants et adolescents, notamment en cas d’anomalies ou de troubles cardiaques.

  • Apparition ou aggravation de troubles psychiatriques, convulsions, troubles visuels.

  • Retard de croissance pendant le traitement.

• Interactions

  • Risque de crise hypertensive en cas d’association avec des IMAO.

  • Diminution de l’effet des antihypertenseurs.

  • Risque de syndrome sérotoninergique en cas d’association avec d’autres médicaments ayant des propriétés sérotoninergiques comme les ISRS et les ISRN (à propos du syndrome sérotoninergique, voir Intro 6.2.4).

  • Potentialisation de l’effet analgésique des opioïdes.

  • La lisdexamfétamine est un inhibiteur faible du CYP2D6 (voir Tableau Ic. dans Intro.6.3.).

  • Les médicaments modifiant le pH urinaire ont un effet sur l’élimination des amphétamines : l’acidification augmente leur élimination, tandis que l’alcalinisation la diminue.

• Précautions particulières

  • La croissance, l’état cardiovasculaire (y compris la tension artérielle) et l’état psychique doivent être surveillés pendant toute la durée du traitement.

  • Il faut être attentif au risque de mésusage ou d’abus. Les signes d’intoxication chronique sont : dermatose, insomnie, irritabilité, hyperactivité, trouble de la personnalité, psychose.

  • En cas d’insuffisance rénale sévère, la posologie ne peut pas dépasser 50 mg p.j.

  • L’arrêt brutal peut entraîner une fatigue extrême et un état dépressif.9-12

Du matériel Risk Minimization Activities (RMA ) est à disposition des professionnels de la santé.

Posologie : à partir de 20-30 mg p.j. à augmenter par paliers de 10 ou 20 mg chaque semaine (max 70 mg p.j.).
 
Coût : 80 à 105 € pour 30 comprimés, en fonction du dosage, non remboursé au 1^er décembre 2021.

onasemnogène abéparvovec (Zolgensma®▼)

ozanimod (Zeposia® ▼)

romosozumab (Evenity®▼ )

Efficacité

• Le romosozumab augmente la DMO et réduit le risque de fractures cliniques (vertébrales symptomatiques et non-vertébrales) et vertébrales versus placebo.

• Après un an, son effet sur la formation osseuse s’amenuise mais la réduction du risque de fractures se maintient lorsque le traitement avec le romosozumab est suivi d’un autre traitement anti-résorptif (p.ex. un biphosphonate ou le dénosumab). Dans l’étude principale versus placebo, le traitement a été suivi chez toutes les participantes par un traitement avec le dénosumab 60 mg une fois tous les 6 mois pendant 12 mois supplémentaires.

• L’essai versus placebo a été réalisé sur une population comptant seulement 40% de participantes avec un risque élevé de fractures.

• Le traitement séquentiel par le romosozumab suivi de l'alendronate a été démontré supérieur à l’alendronate seul en termes de réduction des fractures (vertébrales, vertébrales symptomatiques et non-vertébrales). La réduction du risque absolu de fractures non-vertébrales est toutefois faible.22-25

  Le romosozumab a été étudié versus alendronate, dans une étude de supériorité randomisée, en double aveugle, chez 4093 femmes ménopausées âgées de 55 à 90 ans et ayant des antécédents de fracture de fragilité. Dans une première phase d’un an, le romosozumab ou l’acide alendronique ont été administrés. Par la suite, l’acide alendronique a été administré pour une année supplémentaire à toutes les participantes. La fréquence des fractures vertébrales était statistiquement plus faible pour le romosozumab après 24 mois (4.1% vs 8%). Après un suivi médian de 33 mois, la fréquence des fractures cliniques (non-vertébrales et vertébrales symptomatiques) était également statistiquement réduite chez les patientes ayant reçu le romosozumab (9.7% vs 13%). Au moment de l’analyse principale (33 mois), une réduction de la fréquence des fractures de la hanche et ostéoporotiques majeures a également été montrée dans le groupe romosozumab (3.2% vs 2%, donnant un NNT de 83 patients traités 33 mois, et 10.2% vs 7.1% , NNT =32, respectivement, critères d’évaluation secondaires).26

• Il a été montré que le romosozumab était supérieur au tériparatide pour augmenter la DMO (critère d’évaluation intermédiaire) chez les femmes ménopausées prétraitées par des bisphosphonates, au cours de la première année suivant la transition.^22-25

  Le romosozumab a été comparé au tériparatide en traitement de transition dans une étude randomisée ouverte, chez 436 femmes ménopausées de 55 à 90 ans, atteintes d’ostéoporose, présentant un risque élevé de fractures et prétraitées par des biphosphonates (bisphosphonate oral pendant ≥ 3 ans et alendronate pendant la dernière année). Après 12 mois, la variation moyenne de la DMO au niveau de la hanche totale par rapport aux valeurs initiales était de +2,6% dans le groupe romosozumab contre -0,6% dans le groupe tériparatide.27

• Il n’y a pas eu d’étude comparative versus dénosumab.

Innocuité

• Effets indésirables

  • Les effets indésirables les plus fréquents (≥ 10%) sont rhinopharyngite et arthralgie.

  • Des réactions liées à l’hypersensibilité sont survenues chez 6,7% des patients.

  • Dans les études, une augmentation du nombre d’événements cardiovasculaires graves (infarctus du myocarde et AVC) a été observée chez les patients traités par romosozumab.28,29

    Dans l’étude versus alendronate, le pourcentage de femmes présentant des événements cardiaques indésirables majeurs (infarctus du myocarde, AVC ou décès attribué à une cause cardiovasculaire) était de 2,0 % dans le groupe romosozumab contre 1,1 % dans le groupe alendronate (rapport de risque : 1,87, IC95% : 1,11 à 3,14 ; NNH=111 pour 33 mois). Ce déséquilibre était dû spécifiquement aux événements ischémiques cardiaques graves (0,8% contre 0,3%) et aux événements cérébrovasculaires graves (0,8% contre 0,3%). Le fréquence d’événements cardiovasculaires graves a également été plus élevée dans l'étude versus tériparatide (2,3% pour le romosozumab contre 0,9% pour le tériparatide).
    Il n’y a toutefois pas eu de différence concernant les événements cardiaques indésirables majeurs dans l’essai versus placebo (0,8% dans les deux groupes). Il est à noter que ces études ont été réalisées sur des populations largement différentes (population plus jeune, moins d’antécédents d’hypertension, ostéoporose moins sévère dans l’étude versus placebo).

  • Il existe des données inquiétantes à prendre en compte suggérant une augmentation de la mortalité chez les plus de 75 ans.29

    Dans une analyse en sous-groupe de l’étude versus placebo, les patientes âgées de 75 ans et plus ayant reçu le romosozumab ont présenté un risque de décès significativement plus élevé (1,7% vs 0,7% ; HR 2,4, IC95% : 1,03 à 5,40 ; NNH=100). Une analyse de sécurité des différentes études pivots groupées a révélé le même risque. Dans le sous-groupe de plus de 75 ans, des événements indésirables fatals sont survenus significativement plus souvent sous traitement par romosozumab par rapport au contrôle (alendronate ou placebo) : 2,0% vs 1,2% (HR 1,71, IC95% : 1,06 à 2,78).

  • Une hypocalcémie a été rapportée peu fréquemment (0,4% des patients).

  • Des effets osseux graves (ostéonécrose de la mâchoire, fracture fémorale atypique) ont également été rapportés.

• Contre-indications:

  • Antécédents d’infarctus du myocarde ou d’AVC

  • Hypocalcémie.

• Au vu des incertitudes sur la sécurité, l'EMA a imposé des mesures d'atténuation des risques29 :

  • L’indication a été restreinte aux patientx à risque élevé de fractures

  • Le romosozumab est contre-indiqué chez les patients ayant déjà subi un AVC ou une crise cardiaque.

  • Un suivi de pharmacovigilance des effets cardiovasculaires graves par rapport aux autres médicaments de l’ostéoporose a été demandé.

• Les signes et symptômes d’une hypocalcémie doivent être surveillés. Les patients doivent être supplémentés de manière adéquate en calcium et en vitamine D avant et pendant le traitement. Les taux de calcium doivent être surveillés chez les patients atteints d’insuffisance rénale sévère.28

• Du matériel Risk Minimization Activities (RMA ) est à disposition des professionnels de la santé.

   

Posologie : 210 mg (2 injections s.c.) une fois par mois, sans dépasser 12 mois. Une supplémentation adéquate en calcium et en vitamine D avant et pendant le traitement doit être mise en place.

Coût : 469,05 € par mois remboursé en b!

tralokinumab (Adtralza®▼)

Efficacité

• L’efficacité a été étudiée en monothérapie ou en association aux corticostéroïdes topiques chez 1976 patients atteints d'une maladie modérée à sévère ayant préalablement présentés une réponse insuffisante aux corticostéroïdes topiques et candidats pour une thérapie systémique.

• Le tralokinumab en monothérapie et en association aux corticostéroïdes topiques a été efficace dans 3 RCT versus placebo pour réduire de manière cliniquement pertinente l'étendue et la gravité de la dermatite atopique, mesurée selon un score de « blanchiment » de la peau (score IGA) ou un score de surface et de sévérité de l’eczéma (score EASI) après 16 semaines de traitement (critère d’évaluation primaire).30

• Seulement 50 à 60% des patients ayant obtenu une réponse satisfaisante après 16 semaines de traitement (score IGA 0 ou 1 (pas ou presque pas de lésions) et/ou réduction de 75% du score EASI) ont conservé ce bénéfice lorsque l’administration du tralokinumab en monothérapie (à un régime de 1x/2 semaines) a été prolongée de 36 semaines.

• Une proportion plus importante de patients (80% à 90%) a pu maintenir une réponse satisfaisante lorsque des corticostéroïdes topiques ont été appliqués conjointement à l’administration de tralokinumab. Toutefois, ceci a été évalué sur une période nettement plus courte de seulement 16 semaines supplémentaires.

• Dans les différentes études, seuls environ 40% des patients avaient déjà reçu un traitement antérieur par un immunosuppresseur systémique.

• La manque d’étude versus comparateur actif, ce qui aurait pu être bénéfique pour le positionnement du tralokinumab dans l'arsenal thérapeutique de la dermatite atopique, est à déplorer.

Innocuité

• Les effets indésirables les plus fréquents (≥ 10%) sont des infections des voies respiratoires supérieures (23,4%). Des réactions au site d’injection, conjonctivites ou éosinophilies sont également fréquentes (1 à 10 %).

• Les vaccins vivants ne doivent pas être administrés au cours du traitement par le tralokinumab.33

Posologie : dose initiale : 600 mg (4 injections s.c.), ensuite 300 mg (2 injections s.c.) toutes les 2 semaines. Le tralokinumab peut être utilisé avec ou sans corticostéroïdes topiques.

Coût : 1 233,28 €/ mois non remboursé au 1er décembre 2021.

Nouveautés en oncologie

chlorméthine (Ledaga® )

phénazopyridine (Uropyrine®)

La phénazopyridine (Uropyrine®, chapitre 7.4.) n’est plus disponible sur le marché belge. Elle était proposée sans arguments pour le soulagement de divers symptômes (douleur, brûlure) au niveau du tractus urinaire.

tiapride injectable (Tiapridal® )

Le tiapride injectable (Tiapridal® , chapitre 10.2.3.) est retiré du marché. Il reste disponible par voie orale. Le tiapride est parfois utilisé, sans beaucoup de preuves, dans les états d'agitation psychomotrice, notamment dans l’éthylisme chronique. D’autres antipsychotiques injectables sont toujours disponibles.