Paragraphe 5480000

a) La spécialité fait l’objet d’un remboursement en catégorie A dans le cadre du groupe de remboursement A-97 si elle est utilisée pour le traitement de patients bénéficiant d’un trajet de soins pour le diabète conformément aux dispositions de l’arrêté royal du 21 janvier 2009 concernant les trajets de soins, pour autant que le patient concerné remplisse toutes les conditions médicales nécessaires pour obtenir le remboursement de la spécialité concernée telles que ces conditions figurent au paragraphe du chapitre IV de l'A.R. du 1er février 2018 mentionné dans le tableau ci-dessous en regard de la spécialité concernée,

paragraphe

4230000 INSULINE LISPRO

5060000 INSULINE ASPART RECOMB./INSULINE ASPART RECOMB. PROTAMINE

5660000 LIRAGLUTIDE

6750000 LIXISENATIDE

6860000 EXENATIDE

7310000 CANAGLIFLOZINE

7310100 CANAGLIFLOZINE

7420000 ALOGLIPTINE

7420000 LINAGLIPTINE

7420000 SAXAGLIPTINE

7420000 SITAGLIPTINE

7420000 VILDAGLIPTINE

7430000 LINAGLIPTINE + METFORMINE

7430000 METFORMINE + ALOGLIPTINE

7430000 METFORMINE + VILDAGLIPTINE

7430000 SITAGLIPTINE + METFORMINE

7590000 EMPAGLIFLOZINE

7980000 DULAGLUTIDE

8160100 EMPAGLIFLOZINE + METFORMINE

8160200 EMPAGLIFLOZINE + METFORMINE

8360000 DAPAGLIFLOZINE

8470000 DAPAGLIFLOZINE + METFORMINE

9420000 INSULINE DEGLUDEC + LIRAGLUTIDE

9680000 SEMAGLUTIDE

11040000 SEMAGLUTIDE

b) Le remboursement est accordé pour autant que le médecin prescripteur, constatant que toutes les conditions du paragraphe concerné au point a) sont remplies pour la spécialité prescrite, y compris les éventuelles conditions relatives à une posologie maximale remboursable et les conditions requises pour d’éventuels renouvellements, et qu’il s’agit d’un patient bénéficiant d’un trajet de soins pour le diabète au moment de la prescription, mentionne sur l’ordonnance «TSD» ou «trajet de soins diabète». Dans ces conditions, le pharmacien est habilité à appliquer le tiers payant dans le cadre du groupe de remboursement A-97.

c) Le médecin prescripteur doit tenir à la disposition du médecin-conseil les éléments de preuve établissant que le patient se trouve dans la situation susvisée, y compris, le cas échéant, lorsque les dispositions du paragraphe visé au point a) prévoient que la demande doit être rédigée par un médecin titulaire d’une qualification médicale particulière, une attestation d’un médecin possédant cette qualification qui confirme que les conditions médicales de ce paragraphe sont bien remplies chez le patient concerné.

Paragraphe 7430000

a) La spécialité fait l’objet d’un remboursement en catégorie A si elle est utilisée chez des bénéficiaires âgés d’au moins 18 ans, atteints d’un diabète de type 2 pour un traitement dans une des indications thérapeutiques enregistrées suivantes :

- 1° sans autre antidiabétique.

- 2° en association avec la metformine.

- 3° en association avec un sulfamide hypoglycémiant ou le répaglinide ou une glitazone.

- 4° en association avec la metformine et un sulfamide hypoglycémiant ou le répaglinide.

- 5° en association avec une insuline basale.

Au moment de l’initiation du traitement pour chacune de ces situations, le patient doit présenter soit une valeur récente d’HbA1c entre 7,0 et 9,0 % soit le patient est déjà équilibré (HbA1c < ou = 7,0 %) avec une association libre de gliptine remboursable selon les points 1° à 4° du point a) du § 7420000.

b) Le nombre de conditionnements remboursables tiendra compte d’une posologie maximale telle que reprise dans le Résumé des Caractéristiques du Produit (RCP) reprenant la situation concernée mentionnée sous le point a).

Pour la spécialité pharmaceutique choisie, la combinaison de conditionnements prescrite doit être la moins chère pour l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités.

c) L’autorisation de remboursement sera délivrée par le médecin-conseil sur base d’un formulaire de demande, dont le modèle figure ci-dessous à l’annexe A, signé et dûment complété par le médecin traitant, qui atteste que tous les critères mentionnés sous les points a) et b) sont remplis. L’attestation dont le modèle est fixé sous « b » de l’annexe III du présent arrêté, dont la durée de validité est limitée à une période maximale de 12 mois. Le médecin traitant doit tenir à la disposition du médecin-conseil tous les éléments de preuve établissant que le patient concerné se trouvait au moment de la demande dans la situation attestée.

d) L’autorisation de remboursement peut être renouvelée par périodes renouvelables de 12 mois maximum sur base chaque fois d’un formulaire de demande dont le modèle est repris à l’annexe A du présent paragraphe, signé et dûment complété par le médecin traitant qui atteste notamment que les conditions aux points a) et b) restent rencontrées et qu’un taux récent d’HbA1c ne dépasse pas la valeur de 9,0 % ainsi que la valeur à laquelle le traitement a été initié. Le médecin traitant doit tenir à la disposition du médecin-conseil tous les éléments de preuve établissant que le patient concerné se trouvait au moment de la prolongation dans la situation attestée.

e) Le remboursement simultané avec les incrétinomimétiques (groupe de remboursement A-92) ou les gliflozines (groupe de remboursement A-113 dans la séquence gliflozine vers gliflozine plus gliptine) ou une autre gliptine ((groupe de remboursement A-91 et A-110) ou d’autres insulines qu’une insuline basale n’est jamais autorisé.

Paragraphe 12650000

a) La spécialité fait l’objet d’un remboursement en catégorie A dans le cadre du groupe de remboursement A-97 si elle est utilisée pour le traitement de bénéficiaires bénéficiant d’un trajet de démarrage pour le diabète conformément aux dispositions de l’arrêté royal du 14 septembre 1984 concernant les trajets de démarrage, pour autant que le bénéficiaire concerné remplisse toutes les conditions médicales nécessaires pour obtenir le remboursement de la spécialité concernée telles que ces conditions figurent au paragraphe du chapitre IV de l’A.R. du 1er février 2018 mentionné dans le tableau ci-dessous en regard de la spécialité concernée,

Paragraphe :

7310000 CANAGLIFLOZINE

7310100 CANAGLIFLOZINE

7420000 ALOGLIPTINE

7420000 LINAGLIPTINE

7420000 SAXAGLIPTINE

7420000 SITAGLIPTINE

7420000 VILDAGLIPTINE

7430000 LINAGLIPTINE + METFORMINE

7430000 METFORMIME + ALOGLIPTINE

7430000 METFORMINE + VILDAGLIPTINE

7430000 SITAGLIPTINE + METFORMINE

7590000 EMPAGLIFLOZINE

8160100 EMPAGLIFLOZINE + METFORMINE

8160200 EMPAGLIFLOZINE + METFORMINE

8360000 DAPAGLIFLOZINE

8470000 DAPAGLIFLOZINE + METFORMINE

b) Le remboursement est accordé pour autant que le médecin prescripteur, constatant que toutes les conditions du paragraphe concerné au point a) sont remplies pour la spécialité prescrite, y compris les éventuelles conditions relatives à une posologie maximale remboursable et les conditions requises pour d’éventuels renouvellements, et qu’il s’agit d’un bénéficiaire bénéficiant d’un trajet de démarrage pour le diabète au moment de la prescription, mentionne sur l’ordonnance «TDD» ou «Trajet de démarrage». Dans ces conditions, le pharmacien est habilité à appliquer le tiers payant dans le cadre du groupe de remboursement A-97.

c) Le médecin prescripteur doit tenir à la disposition du médecin-conseil les éléments de preuve établissant que le bénéficiaire se trouve dans la situation susvisée, y compris, le cas échéant, lorsque les dispositions du paragraphe visé au point a) prévoient que la demande doit être rédigée par un médecin titulaire d’une qualification médicale particulière, une attestation d’un médecin possédant cette qualification qui confirme que les conditions médicales de ce paragraphe sont bien remplies chez le bénéficiaire concerné.