| RCP + notice | |
| CTI-ext | 160422-01 |
| CNK | 1509-355 |
| dans le forfait hospitalier | oui |
| tarification à l'unité | non |
| grand emballage | non |
ticket modérateur intervention régulière: 0,00 €
ticket modérateur intervention majorée: 0,00 €
aperçu des règlements (cliquez sur un paragraphe pour faire défiler la réglementation requise ci-dessous)
| - Formulaire de demande "non-spécifique" (non obligatoire) |
règlements
Paragraphe 1330100 La spécialité fait l'objet d'un remboursement en catégorie A si elle a été prescrite pour le traitement et/ou la prophylaxie secondaire de la méningite cryptococcique chez les patients atteints du syndrome d'immunodéficience acquise. A cet effet, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire, une autorisation dont le modèle est fixé sous ?b? de l'annexe III du présent arrêté et dont la durée de validité est limitée à 12 mois maximum. L'autorisation de remboursement peut être prolongée pour de nouvelles périodes de 12 mois maximum à la demande motivée du médecin traitant. |
| - Formulaire de demande "non-spécifique" (non obligatoire) |
Paragraphe 1700100 La spécialité ne fait l'objet d'un remboursement que si elle a administrée pour le traitement de candidoses orales et/ou oesophagiennes chez les bénéficiaires HIVpositifs ou chez les bénéficiaires en immunodépression à la suite d'affections hématologiques, de chimiothérapie ou de transplantation. Sur base d'un rapport médical circonstancié qui démontre que les conditions susmentionnées sont remplies, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire l'autorisation dont le modèle est fixé sous ?b? de l'annexe III du présent arrêté et dont la durée de validité est fixée à douze mois maximum. L'autorisation de remboursement peut être prolongée pour de nouvelles périodes de 12 mois sur la demande motivée du médecin traitant. |