| RCP + notice | |
| CTI-ext | 198545-01 |
| CNK | 1429-166 |
| dans le forfait hospitalier | non |
| tarification à l'unité | non |
| grand emballage | non |
ticket modérateur intervention régulière: 0,00 €
ticket modérateur intervention majorée: 0,00 €
aperçu des règlements (cliquez sur un paragraphe pour faire défiler la réglementation requise ci-dessous)
| Annexe A - Formulaire de demande carcinomes baso-cellulaires |
| - Formulaire de demande kératoses actiniques |
règlements
| Annexe A - Formulaire de demande carcinomes baso-cellulaires |
Paragraphe 4110000 a) La spécialité fait l’objet d’un remboursement si elle est utilisée chez des bénéficiaires pour le traitement de petits carcinomes baso-cellulaires superficiels sur le tronc, les membres et le cou lorsque d’autres thérapies disponibles sont inadaptées en raison d’une éventuelle morbidité liée à ces traitements et/ou en raison d’un résultat cosmétique médiocre. b) Le remboursement est accordé lorsque le conditionnement concerné a été prescrit par un médecin spécialiste en dermatovénérologie. c) Sur base d’une demande du médecin-spécialiste visé ci-dessus, mentionnant le diagnostic et stipulant qu’il tient les éléments de preuve confirmant ce diagnostic (rapport de dermatoscopie ou de biopsie) à la disposition du médecin-conseil, celui-ci délivre au bénéficiaire l’autorisation dont le modèle est fixé sous « e » de l’annexe III du présent arrêté et dont la durée de validité est limitée à 3 mois ou maximum 3 emballages. |
| - Formulaire de demande kératoses actiniques |
Paragraphe 4880000 a) La spécialité mentionnée ci-dessous fait l'objet d'un remboursement si elle est utilisée pour le traitement de kératoses actiniques cliniquement typiques, non hypertrophiques, non hyperkératosiques du visage ou du cuir chevelu, chez le patient adulte immunocompétent, lorsque la taille ou le nombre des lésions limite l'efficacité et/ou la tolérance de la cryothérapie et si les autres traitements topiques sont contre-indiqués ou moins appropriés. b) Le remboursement n'est accordé que lorsque le conditionnement concerné a été prescrit par un médecin spécialiste en dermatologie-vénéréologie. c) Sur base d’un formulaire de demande standardisé dûment complété par le médecin-spécialiste visé cidessus, stipulant qu’il tient les éléments de preuve confirmant ce diagnostic (déclaration dans le dossier du patient) à la disposition du médecin-conseil, celuici délivre au bénéficiaire l’autorisation dont le modèle est fixé sous « e » de l’annexe III du présent arrêté et dont la validité est limitée à 12 semaines. d) Le nombre maximal de conditionnements remboursables est de 2 (un conditionnement couvre 4 semaines). |
ticket modérateur intervention régulière: 15,50 €
ticket modérateur intervention majorée: 10,20 €
règlements
| - Formulaire de demande verrues génitales et périanales |
Paragraphe 2240000 a) La spécialité ne fait l'objet d'un remboursement en catégorie C que si elle est utilisée pour le traitement local des verrues génitales et périanales (condylomes acuminés) externes, chez des bénéficiaires adultes. Le nombre de conditionnements autorisés tiendra compte d’une posologie maximale de 3 sachets par semaine et d’un remboursement limité à une durée maximum de 4 mois par cycle de traitement. b) L’autorisation de remboursement sera délivrée par le médecin-conseil sur base d’un formulaire de demande, dont le modèle est repris au point f) ci-dessous, sur lequel un médecin spécialiste en dermatologie, en gynécologie, en urologie, ou en gastro-entérologie atteste que le patient concerné remplit les conditions visées au point a) ci-dessus, mentionne la période d’autorisation et la posologie souhaitées, et s’engage à tenir à disposition du médecin-conseil les éléments de preuve établissant que son patient se trouvait dans la situation attestée au moment de la demande. c) Sur base du formulaire de demande visé au point g), dûment complété et signé par le médecin spécialiste visé ci-dessus, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire l’attestation dont le modèle est fixé sous “e” de l’annexe III du présent arrêté, dont le nombre de conditionnements remboursables est limité en fonction des conditions mentionnées au point a), et dont la durée de validité est limitée à une période de 4 mois maximum. d) Lorsqu'un cycle de traitement a déjà été remboursé chez un bénéficiaire, le remboursement d'un nouveau cycle ne peut être autorisé en cas de récidive que pour autant que le cycle de traitement précédent se soit montré efficace, avec disparition complète des condylomes acuminés externes au maximum après 4 mois d'application. Dans ce cas, le médecin spécialiste visé ci-dessus complète à destination du médecin conseil le formulaire de demande visé au point g), notamment au point III, et confirme ainsi l'efficacité du cycle de traitement précédent. e) Sur base du formulaire ainsi dûment complété et signé, le médecin conseil délivre au bénéficiaire l’attestation dont le modèle est fixé sous “e” de l’annexe III du présent arrêté, dont le nombre de conditionnements remboursables est limité en fonction des conditions mentionnées au point a), et dont la durée de validité est limitée à une période de 4 mois maximum. |