Paragraphe 12500200

a) Les spécialités pharmaceutiques à usage ophtalmique à base d’une association de latanoprost et timolol, ou d’une association de travoprost et timolol, ou d’une association de bimatoprost et timolol ou d’une association de dorzolamide et timolol, inscrites dans le présent paragraphe, font l’objet d’un remboursement

si elles sont utilisées pour :

- Le traitement du glaucome.

- OU de l’hypertension oculaire.

Chez les bénéficiaires, qui n’ont pas suffisamment répondu à une spécialité à usage ophtalmique, à savoir un :

- Bêta-bloquant en monothérapie à usage oculaire.

- OU Analogue de prostaglandine en monothérapie à usage oculaire.

- OU une thérapie combinée avec un agent conservateur après une monothérapie antérieure avec un bêtabloquant ou un analogue de prostaglandine à usage oculaire.

Et qui ont reçu un remboursement préalable pour cette spécialité en monothérapie ou pour la thérapie combinée avec un agent conservateur.

b) L’autorisation du remboursement sera délivrée par le médecin conseil sur base d’un formulaire de demande, dont le modèle est repris à l’annexe A du présent paragraphe, complété par un médecin spécialiste en ophtalmologie, qui simultanément :

- Déclare que les indications/administrations enregistrées dans le RCP du médicament spécifique ont été respectées.

- Accepte de tenir à la disposition du médecin conseil les éléments de preuve qui démontrent que le bénéficiaire se trouve dans la situation déclarée, principalement les résultats des mesures de la pression oculaire.

c) Sur base d’un formulaire de demande, dont le modèle est repris à l’annexe A du présent paragraphe, signé et correctement complété par le médecin spécialiste en ophtalmologie, le médecin conseil délivre au bénéficiaire l’attestation dont le modèle est repris sous “b” de l’annexe III du présent arrêté et dont la durée de validité est limitée à 12 mois maximum.

d) L’autorisation de remboursement peut être prolongée pour de nouvelles périodes de 12 mois maximum sur base du formulaire de demande, dont le modèle est repris dans l’annexe A du présent paragraphe, qui a été signée et correctement complétée par le médecin spécialiste en ophtalmologie, qui y confirme l’efficacité de cette spécialité chez le bénéficiaire concerné.