| RCP + notice | |
| CTI-ext | 165821-03 |
| CNK | 1272-905 |
| dans le forfait hospitalier | oui |
| tarification à l'unité | oui |
| grand emballage | oui |
ticket modérateur intervention régulière: 4,28 €
ticket modérateur intervention majorée: 2,57 €
règlements
| - Formulaire de demande "non-spécifique" (non obligatoire) |
Paragraphe 610200 La spécialité ne fait l'objet d'un remboursement en catégorie B que s'il est démontré qu'elle a été prescrite pour le traitement des diarrhées chroniques chez les patients atteints du syndrome d'immunodéficience acquise. A cet effet, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire l'autorisation, dont le modèle est fixé sous ?d? de l'annexe III du présent arrêté et dont la durée de validité est limitée à 12 mois maximum. L'autorisation de remboursement peut être prolongée pour de nouvelles périodes de 12 mois maximum sur base du modèle "d" dûment complété par le médecin traitant et renvoyé au médecin-conseil de l'organisme assureur. |
ticket modérateur intervention régulière: 8,56 €
ticket modérateur intervention majorée: 8,56 €
règlements
| - Formulaire de demande "non-spécifique" (non obligatoire) |
Paragraphe 610100 La spécialité ne fait l’objet d’un remboursement en catégorie C que s’il est démontré qu’elle a été prescrite dans une des situations suivantes: - pour le traitement de la maladie de Crohn, de la recto-colite ulcéreuse ou de l’entérite radique; - pour corriger les troubles du transit résultant d’une gastrectomie, d’une résection du grêle, d’une colectomie, d’une vagotomie avec dumping syndrome ou d’une pancréatectomie; - chez les patients ayant subi une intervention ayant entrainé la réalisation d’une iléostomie ou d’une colostomie. A cet effet, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire l’autorisation, dont le modèle est fixé sous “d” de l’annexe III du présent arrêté et dont la durée de validité est illimitée. |