Paragraphe 12690000

a) La spécialité pharmaceutique à base de midazolam, inscrite dans le présent paragraphe, fait l’objet d’un remboursement pour le traitement des crises convulsives aiguës prolongées (CCAP) chez un bénéficiaire qui répond simultanément aux conditions suivantes :

- le bénéficiaire présente une épilepsie diagnostiquée ;

- le bénéficiaire est âgé de plus de 3 mois et de moins de 18 ans ;

- le bénéficiaire dispose d’un plan de traitement individuel pour la prise en charge des CCAP dispensé par un médecin spécialiste soit en neuro-pédiatrie ou en neurologie ;

- cette spécialité fait partie du plan de traitement individuel ;

- cette spécialité pourra être administrée par un parent ou un accompagnant du bénéficiaire lors de la survenue d’une crise convulsive aiguë prolongée en l’absence d’un professionnel de santé médicalement formé, et comme décrit dans le plan de traitement individuel.

b) Le remboursement est seulement accordé si la spécialité pharmaceutique concernée est prescrite par un médecin spécialiste en neuropédiatrie ou en neurologie.

c) Le médecin prescripteur tient compte de la posologie telle que définie dans le Résumé des Caractéristiques du Produit.

d) Sur base du formulaire de demande, dont le modèle est repris à l’annexe A du présent paragraphe, signé et dûment complété par le médecin-spécialiste en neuropédiatrie ou en neurologie, le médecin conseil délivre au bénéficiaire une attestation dont le modèle est fixé sous ‘b’ de l'annexe III du présent arrêté et dont la durée de validité est limitée à 12 mois maximum.

Le médecin-spécialiste s'engage à tenir à la disposition du médecin-conseil les éléments de preuve attestant que le bénéficiaire concerné se trouve dans la situation attestée.

e) Cette autorisation de remboursement peut être renouvelée pour de nouvelles périodes de 12 mois sur base chaque fois du formulaire de demande, dont le modèle est repris à l’annexe A du présent paragraphe, signé et dûment complété par le médecin-spécialiste en neuropédiatrie ou en neurologie, qui démontre que la poursuite du traitement est médicalement justifiée.