RCP + notice | |
CTI-ext | 278661-04 |
CNK | 3189-719 |
dans le forfait hospitalier | oui |
tarification à l'unité | oui |
grand emballage | non |
ticket modérateur intervention régulière: 9,79 €
ticket modérateur intervention majorée: 9,79 €
règlements
- Formulaire de demande Formulaire de demande |
Paragraphe 7150000 1. Les conditionnements suivants d’azithromycine peuvent être remboursés s’ils sont prescrits dans une des indications suivantes: - mucoviscidose - bronchiectasie non liée à une mucoviscidose - asthme sévère non éosinoplilique - BPCO de stade GOLD au moins II avec exacerbations fréquentes - rejet chronique de transplant pulmonaire - infection à Mycobacterium atypique. 2. La demande de remboursement doit être introduite par un médecin spécialiste en médecine interne, pneumologie, pédiatrie. 3. Sur base du Formulaire de demande spécifique complété par le médecin spécialiste sus-désigné, le médecin conseil délivre au bénéficiaire l’attestation dont le modèle est fixé sous « b » de l’annexe III du présent arrêté , et dont la période est limitée en fonction des éléments justifiés par le médecin. Cette autorisation est limitée à la fois par la période et la posologie justifiées, avec un maximum d’un an. 4. Sur base d’une nouvelle demande reprenant les mêmes éléments que ceux figurant aux points 1 à 3 ci-dessus, et introduite un formulaire de demande dont le modèle est repris à l’annexe A du présent paragraphe, l’autorisation de remboursement peut être renouvelée pour une durée d’un an maximum. |