{"id":183909,"date":"2023-01-02T00:00:00","date_gmt":"2023-01-01T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/www.bcfi.be\/traitement-local-de-leczema-atopique-4\/"},"modified":"2023-01-02T00:00:00","modified_gmt":"2023-01-01T23:00:00","slug":"traitement-local-de-leczema-atopique-4","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/cbip.be\/fr\/traitement-local-de-leczema-atopique-4\/","title":{"rendered":"Traitement local de l\u2019ecz\u00e9ma atopique"},"content":{"rendered":"
L\u2019ecz\u00e9ma atopique se traite avant tout localement, avec une combinaison d\u2019\u00e9mollients et de corticost\u00e9ro\u00efdes. Pour le traitement de l\u2019ecz\u00e9ma atopique mod\u00e9r\u00e9 \u00e0 s\u00e9v\u00e8re, les pr\u00e9parations de corticost\u00e9ro\u00efdes moyennement puissantes \u00e0 puissantes sont plus efficaces que les pr\u00e9parations peu puissantes. Aucune diff\u00e9rence n'est constat\u00e9e entre les pr\u00e9parations puissantes et tr\u00e8s puissantes, ni entre les pr\u00e9parations moyennement puissantes et puissantes. \u00a0La pr\u00e9vention des r\u00e9cidives repose essentiellement sur l\u2019application syst\u00e9matique d'\u00e9mollients. Une autre approche bien document\u00e9e chez les patients souffrant de r\u00e9cidives fr\u00e9quentes est le traitement proactif par corticost\u00e9ro\u00efdes topiques (dermocortico\u00efdes).<\/p>\n

Dans les formes s\u00e9v\u00e8res d\u2019ecz\u00e9ma, un traitement local avec des immunomodulateurs (tacrolimus et pim\u00e9crolimus) est parfois envisag\u00e9, principalement au niveau des zones sensibles (par exemple autour des yeux, dans les plis cutan\u00e9s). Les immunomodulateurs topiques peuvent aussi avoir une place en cas d\u2019intol\u00e9rance ou de contre-indication aux corticost\u00e9ro\u00efdes topiques. Les immunomodulateurs, qui ne se sont pas av\u00e9r\u00e9s sup\u00e9rieurs aux corticost\u00e9ro\u00efdes dans le traitement de l\u2019ecz\u00e9ma, sont associ\u00e9s \u00e0 un risque major\u00e9 de l\u00e9gers effets ind\u00e9sirables locaux (tels que sensation de br\u00fblure et prurit) et un co\u00fbt plus \u00e9lev\u00e9.<\/p><\/div>\n

Introduction<\/h2>\n

Le terme ecz\u00e9ma<\/b> d\u00e9signe un groupe de maladies inflammatoires de la peau qui se caract\u00e9risent par une combinaison de prurit et d\u2019alt\u00e9rations cutan\u00e9es polymorphes telles que rougeur, \u0153d\u00e8me, papules, v\u00e9sicules, cro\u00fbtes, squames et\/ou lich\u00e9nification. L\u2019ecz\u00e9ma atopique\u00a0 est une forme d\u2019ecz\u00e9ma chronique d\u2019origine g\u00e9n\u00e9tique et s\u2019accompagne souvent d\u2019autres affections allergiques telles que l\u2019asthme et la rhinoconjonctivite. Dans de rares cas, l\u2019ecz\u00e9ma est caus\u00e9 par une allergie alimentaire.<\/p>\n

En cas d\u2019ecz\u00e9ma atopique, la premi\u00e8re \u00e9tape consiste \u00e0 \u00e9viter autant que possible les allerg\u00e8nes et les facteurs aggravants<\/b> (par exemple transpiration, climat chaud ou froid, certains textiles (tissus rugueux comme la laine), maladie, stress, produits d\u2019entretien, savon et shampoing). Ces facteurs aggravants n\u2019\u00e9tant pas toujours pr\u00e9sents, la gravit\u00e9 de l\u2019affection peut varier.<\/p>\n

La gravit\u00e9 de l\u2019ecz\u00e9ma<\/b> est estim\u00e9e visuellement, sur base de la pr\u00e9sentation clinique des alt\u00e9rations cutan\u00e9es telles que rougeurs, \u0153d\u00e8mes, papules et l\u00e9sions de grattage. Il existe plusieurs \u00e9chelles valid\u00e9es permettant d\u2019\u00e9valuer la gravit\u00e9 de l'ecz\u00e9ma.<\/p>\n

Le Three Item Severity score est particuli\u00e8rement adapt\u00e9 \u00e0 la pratique quotidienne. Cette \u00e9chelle \u00e9value trois aspects de l'ecz\u00e9ma : la rougeur, l'\u0153d\u00e8me\/les papules et les l\u00e9sions de grattage. Un score de 0 \u00e0 3 est attribu\u00e9 \u00e0 chacun de ces aspects, selon leur s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 (absent=0, l\u00e9ger=1, mod\u00e9r\u00e9=2, s\u00e9v\u00e8re=3). Les trois scores sont ensuite additionn\u00e9s\u00a0: un score <\u00a03\u00a0=\u00a0ecz\u00e9ma l\u00e9ger, un score de 3 \u00e0 6\u00a0=\u00a0ecz\u00e9ma mod\u00e9r\u00e9 et un score\u00a0\u2265\u00a06\u00a0=\u00a0ecz\u00e9ma s\u00e9v\u00e8re1<\/sup><\/span>.<\/p>\n

Dans les \u00e9tudes, des outils plus complexes sont utilis\u00e9s, tels que le SCORAD (SCORing Atopic Dermatitis<\/i>). Le SCORAD est un outil qui \u00e9value l'\u00e9tendue et l'intensit\u00e9 des l\u00e9sions ainsi que les sympt\u00f4mes subjectifs (prurit et troubles de sommeil) sur une \u00e9chelle visuelle analogique2<\/sup><\/span>.<\/div>\n

Le pr\u00e9sent article est une mise \u00e0 jour de notre pr\u00e9c\u00e9dent article sur l\u2019ecz\u00e9ma atopique (Folia d\u2019avril 2007<\/a>). Nous nous fondons principalement sur les derniers guidelines du NHG1<\/sup><\/span> (2014) et du NICE (2021)3<\/sup><\/span>, et sur une revue Cochrane r\u00e9cente ayant \u00e9valu\u00e9 le traitement topique par corticost\u00e9ro\u00efdes. \u00a0Seuls les traitements topiques sont abord\u00e9s ici. Dans les formes tr\u00e8s s\u00e9v\u00e8res, des immunomodulateurs syst\u00e9miques (tels que certains inhibiteurs d'interleukine ou de Janus kinase) ou des phototh\u00e9rapies sont \u00e9galement utilis\u00e9s.<\/p>\n

Les \u00e9mollients<\/h2>\n

Les \u00e9mollients hydratent la peau et att\u00e9nuent le prurit et l\u2019irritation. Ils sont utilis\u00e9s pour \u00e9viter les pouss\u00e9es lors des phases plus calmes d\u2019ecz\u00e9ma atopique. Les \u00e9mollients sont propos\u00e9s comme traitement de base de l'ecz\u00e9ma. Il est sugg\u00e9r\u00e9 de les utiliser en permanence, m\u00eame lorsque les l\u00e9sions ecz\u00e9mateuses ont disparu. Les guidelines du NICE et du NHG conseillent par exemple une cr\u00e8me au c\u00e9tomacrogol ou une cr\u00e8me lipophile \u00e0 base d\u2019ur\u00e9e comme \u00e9mollients1,3<\/sup><\/span>. La teneur en graisse du produit est d\u00e9termin\u00e9e sur la base de la s\u00e9cheresse de la peau et des pr\u00e9f\u00e9rences personnelles du patient.<\/p>\n

Une revue Cochrane incluant plusieurs RCT conclut que les \u00e9mollients pr\u00e9sentent plusieurs b\u00e9n\u00e9fices prouv\u00e9s: ils prolongent notamment le d\u00e9lai jusqu\u2019\u00e0 une nouvelle pouss\u00e9e, r\u00e9duisent le nombre de pouss\u00e9es et la quantit\u00e9 de corticost\u00e9ro\u00efdes n\u00e9cessaire (degr\u00e9 de certitude faible \u00e0 mod\u00e9r\u00e9)4<\/sup><\/span>. Les donn\u00e9es probantes disponibles ne permettaient pas de se prononcer en faveur d\u2019une cr\u00e8me sp\u00e9cifique. Les \u00e9mollients \u00e9tudi\u00e9s \u00e9taient des cr\u00e8mes \u00e0 base d\u2019ur\u00e9e, d\u2019acide glycyrrhizique, de glyc\u00e9rol et d\u2019avoine. Ces cr\u00e8mes, \u00e0 l'exception des cr\u00e8mes \u00e0 l'ur\u00e9e, ne sont pas couramment utilis\u00e9es comme pr\u00e9parations magistrales en Belgique mais elles sont disponibles en vente libre.<\/p>\n

Une RCT r\u00e9cente a montr\u00e9 que l'application quotidienne d'\u00e9mollients d\u00e8s les premiers jours apr\u00e8s la naissance jusqu'\u00e0 l'\u00e2ge de 2 mois r\u00e9duit l'incidence de la dermatite atopique au cours de la premi\u00e8re ann\u00e9e de vie chez les enfants \u00e0 haut risque de dermatite atopique5<\/sup><\/span>.<\/p>\n

Les corticost\u00e9ro\u00efdes en application locale<\/h2>\n

Si le traitement avec les \u00e9mollients ne suffit pas, des corticost\u00e9ro\u00efdes topiques (dermocortico\u00efdes) sont utilis\u00e9s en traitement de base dans l\u2019ecz\u00e9ma atopique.<\/p>\n

Le traitement au moyen de dermocortico\u00efdes est parfois source d\u2019incertitude\u00a0: quelle puissance de corticost\u00e9ro\u00efdes faut-il utiliser pour une r\u00e9duction ad\u00e9quate des sympt\u00f4mes, quel v\u00e9hicule privil\u00e9gier en fonction du type d\u2019ecz\u00e9ma, \u00e0 quelle fr\u00e9quence faut-il appliquer le corticost\u00e9ro\u00efde et pendant combien de temps, comment pr\u00e9venir les rechutes en cas de r\u00e9cidives fr\u00e9quentes et \u00e0 quels effets ind\u00e9sirables peut-on s\u2019attendre\u00a0?<\/p>\n

Il n'existe pratiquement aucune RCT sur le choix du v\u00e9hicule. Le choix du v\u00e9hicule <\/b>sera d\u00e9termin\u00e9 en fonction de la pr\u00e9sentation clinique. Face \u00e0 un ecz\u00e9ma suintant, le choix se porte sur un corticost\u00e9ro\u00efde en cr\u00e8me ou en lotion. Face \u00e0 un ecz\u00e9ma sec, le choix se portera plut\u00f4t sur un corticost\u00e9ro\u00efde \u00e0 base grasse (p.\u00a0ex. pommade).<\/p>\n

Une r\u00e9cente revue Cochrane<\/i> a examin\u00e9 les autres questions qui se posent souvent au sujet du traitement par dermocortico\u00efdes6<\/sup><\/span>. Dans cette revue, les auteurs ont r\u00e9sum\u00e9 les r\u00e9sultats de plusieurs \u00e9tudes ayant compar\u00e9 diff\u00e9rents sch\u00e9mas de traitement. L'une des principales limites des \u00e9tudes incluses dans cette revue \u00e9tait la dur\u00e9e souvent tr\u00e8s courte (entre 1 et 6 semaines). Des \u00e9tudes de courte dur\u00e9e sont mal con\u00e7ues pour \u00e9valuer l\u2019efficacit\u00e9 d\u2019un traitement chronique comme celui qui est requis dans l\u2019ecz\u00e9ma atopique.<\/p>\n

Au total, la revue a inclus 104\u00a0\u00e9tudes randomis\u00e9es, repr\u00e9sentant un total de 8\u00a0433\u00a0patients. La majorit\u00e9 des \u00e9tudes ont \u00e9t\u00e9 men\u00e9es en milieu hospitalier et dans des pays \u00e0 revenu \u00e9lev\u00e9. Il s\u2019agissait surtout d\u2019\u00e9tudes \u00e0 court terme (dur\u00e9e comprise entre 1 et 6\u00a0semaines). Les \u00e9tudes ayant \u00e9valu\u00e9 la pr\u00e9vention des rechutes duraient plus longtemps, mais jamais plus de 6\u00a0mois. L\u2019\u00e2ge des participants \u00e9tait variable, 43\u00a0\u00e9tudes n\u2019incluaient que des enfants. La gravit\u00e9 de l\u2019ecz\u00e9ma a \u00e9t\u00e9 jug\u00e9e mod\u00e9r\u00e9e ou s\u00e9v\u00e8re dans 51\u00a0\u00e9tudes, l\u00e9g\u00e8re \u00e0 mod\u00e9r\u00e9e dans 16\u00a0\u00e9tudes et l\u00e9g\u00e8re \u00e0 s\u00e9v\u00e8re dans 3\u00a0\u00e9tudes. Dans 34\u00a0\u00e9tudes, la gravit\u00e9 de l\u2019ecz\u00e9ma n\u2019\u00e9tait pas rapport\u00e9e. Parmi les \u00e9tudes incluses, aucune n\u2019a utilis\u00e9 un traitement combin\u00e9 (par exemple, des corticost\u00e9ro\u00efdes associ\u00e9s \u00e0 des antimycosiques ou des antibiotiques).<\/div>\n

Puissance du corticost\u00e9ro\u00efde<\/h3>\n

Les sp\u00e9cialit\u00e9s disponibles sont class\u00e9es en quatre cat\u00e9gories en fonction de leur puissance (tr\u00e8s puissantes, puissantes, moyennement puissantes et peu puissantes), qui d\u00e9pend de la nature de la mol\u00e9cule et de la concentration en principe actif. (voir R\u00e9pertoire 15.2 Corticost\u00e9ro\u00efdes<\/a>). En ce qui concerne les pr\u00e9parations magistrales, voir le Formulaire Th\u00e9rapeutique Magistral (TMF)<\/a> pour conna\u00eetre les pr\u00e9parations disponibles et leurs concentrations maximales recommand\u00e9es.<\/p>\n

Pour le premier traitement, le choix se porte g\u00e9n\u00e9ralement sur le corticost\u00e9ro\u00efde le moins puissant estim\u00e9 capable de r\u00e9primer les sympt\u00f4mes (strat\u00e9gie step up<\/i>). Lorsque les manifestations sont plus graves, une pr\u00e9paration tr\u00e8s puissante est parfois initi\u00e9e d\u2019embl\u00e9e, \u00e0 laquelle on substitue ensuite une pr\u00e9paration moins puissante en cas de r\u00e9ponse favorable (strat\u00e9gie step down<\/i>). Aucune RCT comparative de ces deux strat\u00e9gies n\u2019a pu \u00eatre trouv\u00e9e. La revue Cochrane n\u2019est donc pas en mesure de nous renseigner sur le profil d\u2019efficacit\u00e9 et d\u2019innocuit\u00e9 de ces strat\u00e9gies.<\/p>\n

La revue Cochrane conclut que, dans l\u2019ecz\u00e9ma mod\u00e9r\u00e9 \u00e0 s\u00e9v\u00e8re, les pr\u00e9parations puissantes et moyennement puissantes sont sup\u00e9rieures aux pr\u00e9parations peu puissantes. Par contre, les pr\u00e9parations tr\u00e8s puissantes ne se sont pas r\u00e9v\u00e9l\u00e9es sup\u00e9rieures aux pr\u00e9parations puissantes.<\/p>\n

Pour le crit\u00e8re d\u2019\u00e9valuation \u00ab\u00a0r\u00e9ponse compl\u00e8te ou partielle\u00a0\u00bb, les comparaisons suivantes ont \u00e9t\u00e9 \u00e9valu\u00e9es: <\/p>\n