{"id":181408,"date":"2023-01-02T00:00:00","date_gmt":"2023-01-01T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/www.bcfi.be\/lokale-behandeling-van-atopisch-eczeem\/"},"modified":"2023-01-02T00:00:00","modified_gmt":"2023-01-01T23:00:00","slug":"lokale-behandeling-van-atopisch-eczeem","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/cbip.be\/fr\/lokale-behandeling-van-atopisch-eczeem\/","title":{"rendered":"Lokale behandeling van atopisch eczeem"},"content":{"rendered":"
Atopisch eczeem wordt in de eerste plaats lokaal behandeld met een combinatie van emolli\u00ebntia en corticostero\u00efden. Voor de behandeling van matig tot ernstig atopisch eczeem zijn matig tot sterk werkzame corticostero\u00efdpreparaten\u00a0 meer doeltreffend dan zwak werkzame preparaten. Tussen sterk werkzame preparaten en zeer sterk werkende preparaten wordt geen verschil\u00a0 gevonden en ook niet tussen matig en sterk werkzame preparaten. Voor de preventie van recidieven is vooral een aanhoudend gebruik van emollientia belangrijk. Ook pro-actieve therapie met topische corticostero\u00efden is goed onderbouwd bij pati\u00ebnten met frequente recidieven.<\/p>\n

Bij ernstige vormen van eczeem wordt er soms overwogen om een lokale behandeling met immunomodulatoren (tacrolimus en pimecrolimus) op te starten, vooral ter hoogte van gevoelige zones (bv. rond de ogen, in de huidplooien). Ze kunnen ook een plaats hebben bij intolerantie of contra-indicatie voor lokale corticostero\u00efden. Immunomodulatoren hebben geen bewezen superioriteit tegenover corticostero\u00efden in de behandeling van eczeem en gaan gepaard met een verhoogd risico op milde lokale bijwerkingen (zoals branderigheid en jeuk) en een hogere kostprijs.<\/p><\/div>\n

Inleiding<\/h2>\n

Eczeem<\/b> is een verzamelnaam voor inflammatoire huidaandoeningen die gekenmerkt worden door een combinatie van jeuk en polymorfe huidveranderingen zoals roodheid, oedeem, papels, vesikels, crustae, schilfers en\/of lichenificatie. Deze eczemateuse huidreacties worden veroorzaakt door zowel intrinsieke factoren als omgevingsfactoren. Atopisch (of constitutioneel) eczeem is een vorm van chronisch eczeem van genetische oorsprong en gaat vaak gepaard met aanwezigheid van andere allergische aandoeningen zoals astma en rhinoconjuncitivitis. Zelden ligt voedselallergie aan de basis.<\/p>\n

Bij atopisch eczeem zal men in de eerste plaats trachten allergenen en verergerende factoren<\/b> (bv. zweten, warm of koud weer, textiel (ruwe vezels zoals wol), ziekte, stress, schoonmaakmiddelen, zeep en shampoo) te vermijden. Deze verergerende factoren zijn niet steeds aanwezig, wat de wisselende ernst van de aandoening verklaart.<\/p>\n

De ernst van het eczeem<\/b> wordt visueel beoordeeld\u00a0 op basis van de klinische presentatie van huidveranderingen zoals roodheid, oedeem, papels en krabeffecten. Er bestaan een aantal gevalideerde scores om de ernst van het eczeem te beoordelen.<\/p>\n

In de dagelijkse praktijk wordt de TIS-score (Three Item Severity score) gebruikt. Er worden hierbij drie aspecten van het eczeem beoordeeld: roodheid, oedeem\/ papels en krabeffecten. Men geeft deze drie aspecten een score van 0 tot 3 afhankelijk van de ernst (afwezig=0, mild=1, matig=2, ernstig=3). De scores van deze drie aspecten worden nadien samengeteld. Mild eczeem komt overeen met een TIS score van minder dan 3. Matig eczeem komt overeen met een TIS score tussen 3 en 6. Ernstig eczeem komt overeen met een TIS score van 6 of hoger1<\/sup><\/span>.<\/p>\n

In studies worden meer complexe scoresytemen zoals de SCORAD-index (SCORing Atopic Dermatitis) gebruikt. De SCORAD-index is een scoresysteem dat gebaseerd is op de beoordeling van de uitgebreidheid en intensiteit van de laesies samen met de beoordeling van subjectieve symptomen (pruritus, slaapverlies) op een visuele analoge schaal2<\/sup><\/span>.<\/div>\n

Dit artikel is een update van het vorige Folia artikel over atopisch eczeem (Folia april 2007<\/a>). We baseren ons vooral op de recentste NHG1<\/sup><\/span> (2014) en NICE (2021) richtlijnen3<\/sup><\/span> en een recente Cochrane review rond topische behandeling met corticostero\u00efden. \u00a0Het artikel bespreekt uitsluitend\u00a0 de topische behandelingen. In zeer ernstige vormen worden ook systemische immunomodulatoren (zoals sommige interleukine-inhibitoren of janus kinase-inhibitoren) of lichttherapie gebruikt.<\/p>\n

Emollientia<\/h2>\n

Emollientia verhogen het vochtgehalte van de huid en verminderen de jeuk en irritatie. Ze worden gebruikt om opflakkeren te vermijden in rustigere fases van atopisch eczeem. Emolli\u00ebntia worden als basisbehandeling van eczeem voorgesteld. Er wordt voorgesteld om ze altijd te gebruiken, zelfs als eczemateuze laesies opgeklaard zijn. De NICE en NHG richtlijnen raden als emollientia bijvoorbeeld cetomacrogolcr\u00e8me of ureum lipofiele cr\u00e8me aan1,3<\/sup><\/span>. Het noodzakelijk vetgehalte van het product wordt bepaald op basis van de droogte van de huid en de persoonlijke voorkeur van de pati\u00ebnt.<\/p>\n

Een Cochrane review van RCT\u2019s concludeerde dat voor emolli\u00ebntia een aantal voordelen onderbouwd zijn waaronder: verlenging van de tijd tot een nieuwe opstoot, en reductie van het aantal opstoten en een corticostero\u00efden besparend effect (lage tot matige kwaliteit van evidentie)4<\/sup><\/span>. Er was geen bewijs om een voorkeur te uiten voor gebruik van een bepaald product binnen de groep van de emolli\u00ebntia.\u00a0 De bestudeerde emollientia waren ureumcr\u00e8mes, cr\u00e8mes op basis van glycyrrizinezuur, op basis van glycerol en op basis van haver. \u00a0Deze cr\u00e8mes, behalve ureumcr\u00e8mes, worden in Belgi\u00eb niet vaak gebruikt als magistrale bereidingen maar zijn wel verkrijgbaar als OTC-medicatie.<\/p>\n

Een recente RCT toonde aan dat dagelijks gebruik van emolli\u00ebntia vanaf de eerste dagen na de geboorte tot de leeftijd van 2 maanden de incidentie van atopische dermatitis tijdens het eerste levensjaar vermindert bij kinderen met een hoog risico op atopische dermatitis5<\/sup><\/span>.<\/p>\n

Lokale corticostero\u00efden<\/h2>\n

Indien behandeling met emolli\u00ebntia niet volstaat, worden lokale corticostero\u00efden gebruikt als basisbehandeling bij atopisch eczeem.<\/p>\n

Er is soms onduidelijkheid over de behandeling met lokale corticostero\u00efden, met name welke sterkte van corticostero\u00efd de klachten het meest adequaat kan onderdrukken, welk vehiculum voor welk type eczeem het best toegepast wordt, hoe frequent het corticostero\u00efd dient aangebracht te worden, hoe lang de behandeling dient aangehouden te worden, hoe herval bij frequente recidieven kan voorkomen worden en welke ongewenste effecten te verwachten zijn.<\/p>\n

Over de keuze van het vehiculum bestaan nauwelijks klinische studies, de keuze wordt vanuit de klinische ervaring bepaald. Bij een nattend eczeem wordt gekozen voor een corticostero\u00efd op cr\u00e8me of lotionbasis. Bij een droog eczeem zal eerder gekozen worden voor een corticostero\u00efd op een vette basis (bv. zalf).<\/p>\n

De andere vragen met betrekking tot de behandeling met lokale corticostero\u00efden werden onderzocht in een recente Cochrane review6<\/sup><\/span>. In deze Cochrane review hebben de auteurs de resultaten van studies die verschillende schema's met elkaar vergeleken, samengevat. Een grote beperking van de beschikbare studies in deze review was dat veel ge\u00efncludeerde studies van zeer korte duur waren (tussen 1 en 6 weken.) Kortlopende studies zijn minder geschikt om de effectiviteit van een chronische behandeling zoals atopisch eczeem te evalueren.<\/p>\n

In totaal werden er 104 gerandomiseerde studies met een totaal aan 8 433 pati\u00ebnten ge\u00efncludeerd. De meeste studies werden uitgevoerd in hoge-inkomenslanden en vooral in hospitaalmilieu. Het waren vooral studies van korte termijn (duur tussen 1 en 6 weken). De studies die preventie van herval onderzochten, duurden langer maar hun studieduur was steeds korter dan 6 maanden. De leeftijd van de deelnemers varieerde; 43 studies includeerden enkel kinderen. De ernst van het eczeem werd beoordeeld als matig of ernstig in 51 studies; mild tot matig in 16 studies en mild tot ernstig in 3 studies. In 34 studies werd de ernst van het eczeem niet gerapporteerd. Er werden geen studies ge\u00efncludeerd die combinatietherapie (bijvoorbeeld corticostero\u00efden in combinatie met antimycotica of antibiotica) gebruikten.<\/div>\n

Sterkte van het corticostero\u00efd<\/h3>\n

De beschikbare specialiteiten worden geklasseerd in vier categorie\u00ebn (zeer sterk, sterk, matig en zwak werkend) in functie van hun werkzaamheid, die afhangt van de aard van de molecule en de concentratie aan actief bestanddeel. (Zie Repertorium 15.2 Corticostero\u00efden<\/a>). Voor magistrale bereidingen vindt men de beschikbare preparaten in het therapeutisch magistraal formularium (TMF)<\/a>\u00a0 met de aanbevolen maximale concentraties.<\/p>\n

Bij de eerste behandeling kiest men klassiek voor het minst sterk werkzame corticostero\u00efd dat geacht wordt de klachten te kunnen onderdrukken (\u2018step-up\u2019 benadering). Bij ernstige klachten start men soms onmiddellijk met een zeer sterk werkzaam preparaat en bij goed effect kan men naar een minder sterk preparaat\u00a0 overschakelen (\u2018step-down\u2019 benadering). Tussen deze 2 benaderingen zijn geen vergelijkende RCT\u2019s te vinden. De Cochrane review kan ons bijgevolg ook geen verduidelijking geven over de doeltreffendheid en veiligheid van deze benaderingen.<\/p>\n

De Cochrane review\u00a0 vindt bij matig tot ernstig eczeem superioriteit van sterk en matig werkzame preparaten tegenover zwak werkzame preparaten. Anderzijds werd voor zeer sterke preparaten geen superioriteit gevonden tegenover sterk werkende preparaten.<\/p>\n

Voor het eindpunt \u201cvolledige of gedeeltelijke respons\u201d werden volgende vergelijkingen onderzocht:\u00a0 <\/p>\n