Le service Vigilance de l\u2019Agence F\u00e9d\u00e9rale des M\u00e9dicaments et des Produits de Sant\u00e9 (AFMPS) <\/b>demande d\u2019\u00eatre attentif au bon usage d\u2019un certain nombre de psychotropes tels que les opio\u00efdes, les benzodiaz\u00e9pines et Z-drugs (zolpidem, zopiclone), la pr\u00e9gabaline et la gabapentine<\/b>. Les propri\u00e9t\u00e9s pharmacologiques de ces m\u00e9dicaments favorisent abus et d\u00e9pendance, en particulier quand de tels ant\u00e9c\u00e9dents d\u2019abus ou d\u00e9pendance de m\u00e9dicaments ou de drogues existent.<\/p>\n
De plus, l\u2019INAMI<\/strong> demande aux prescripteurs de porter une attention particuli\u00e8re lors de la prescription de benzodiaz\u00e9pines, d\u2019opio\u00efdes et de gabapentine\/pr\u00e9gabaline: voir communiqu\u00e9 de l\u2019INAMI \u00ab\u00a0Bon usage des m\u00e9dicaments – mesures d\u2019\u00e9conomie m\u00e9dicaments 2022 \u2013 2023<\/a>\u00a0\u00bb1<\/sup><\/strong><\/span> . Avec ce rappel, l\u2019INAMI souhaite r\u00e9duire le mauvais usage de ces m\u00e9dicaments, et aussi \u00e9pargner pour la soci\u00e9t\u00e9 4 millions d\u2019euros sur base annuelle. L\u2019INAMI fait r\u00e9f\u00e9rence \u00e0 un inventaire de sources concernant le bon usage de ces m\u00e9dicaments<\/a> (situation septembre 2022). Les e-learning du CBIP, les chapitres concern\u00e9s du Formulaire de soins aux personnes \u00e2g\u00e9es et les articles concern\u00e9s des Folia font partie des sources mentionn\u00e9es.<\/p>\n Dans cet article<\/b>, on attire l\u2019attention sur le bon usage des opio\u00efdes, benzodiaz\u00e9pines et Z-drugs, ainsi que de la pr\u00e9gabaline et de la gabapentine, sur base de publications des Folia, du R\u00e9pertoire, avec une r\u00e9f\u00e9rence aux e-learnings pertinents.<\/p>\n Au cours des derni\u00e8res ann\u00e9es, la consommation d\u2019opio\u00efdes a augment\u00e9<\/b> dans notre pays [voir Folia de juin 2021<\/a> et circulaire INAMI (8\/12\/2022)<\/a>1<\/sup><\/b><\/span>].<\/p>\n Comme mentionn\u00e9 dans le R\u00e9pertoire chapitre 8.1. > Positionnement<\/strong><\/a> et R\u00e9pertoire chapitre 8.3. > Positionnement<\/strong><\/a>\u00a0: Dans la douleur chronique non canc\u00e9reuse<\/b>, la place des opio\u00efdes est tr\u00e8s limit\u00e9e : les opio\u00efdes ne sont probablement pas plus efficaces \u00e0 long terme que les non-opio\u00efdes et entra\u00eenent plus d\u2019effets ind\u00e9sirables et un risque de d\u00e9pendance [voir aussi Folia de septembre 2016<\/b><\/a> et de f\u00e9vrier 2018<\/b><\/a>].\u00a0Dans ce contexte, une \u00e9valuation psychosociale approfondie au pr\u00e9alable, un suivi m\u00e9dical rapproch\u00e9 et des r\u00e9\u00e9valuations p\u00e9riodiques sont particuli\u00e8rement n\u00e9cessaires. Lorsque la douleur chronique non canc\u00e9reuse n\u2019est pas contr\u00f4l\u00e9e par un traitement opio\u00efde, il convient de v\u00e9rifier la n\u00e9cessit\u00e9 de sa poursuite et d\u2019envisager \u00e9ventuellement un sevrage. Si un opio\u00efde est quand m\u00eame utilis\u00e9, les directives recommandent de limiter la dur\u00e9e du traitement \u00e0 3 mois, de limiter la dose \u00e0 moins de 50 mg d\u2019\u00e9quivalents de morphine par jour, et d\u2019\u00e9viter une augmentation de la dose \u00e0 \u2265 90 mg<\/b>.<\/p>\n Selon un article publi\u00e9 dans les Folia de juin 2021<\/b><\/a>, on rapporte aussi de plus en plus de preuves attestant que les opio\u00efdes sont\u00a0nocifs<\/b>\u00a0\u00e0 long terme, surtout \u00e0 fortes doses :<\/p>\n L'effet analg\u00e9sique des opio\u00efdes diminue avec le temps en raison de la tol\u00e9rance qui s\u2019installe progressivement.<\/p>\n<\/li>\n Ils peuvent induire une d\u00e9pendance psychique et physique (avec risque de surdoses) et une hyperalg\u00e9sie (\u00ab\u00a0hyperalg\u00e9sie induite par les opio\u00efdes\u00a0\u00bb).<\/p>\n<\/li>\n Le risque d'autres effets ind\u00e9sirables augmente \u00e9galement avec l'augmentation des doses. Nous faisons r\u00e9f\u00e9rence au R\u00e9pertoire chapitre 8.3. > rubrique \u00ab\u00a0Effets ind\u00e9sirables\u00a0\u00bb<\/b><\/a>. Environ 80% des personnes expos\u00e9es de mani\u00e8re prolong\u00e9e aux opio\u00efdes dans le cadre d\u2019un\u00a0traitement de douleurs chroniques non canc\u00e9reuses\u00a0<\/i>pr\u00e9sentent au moins un effet ind\u00e9sirable.<\/p>\n<\/li>\n<\/ul>\n Pour \u00e9viter les sympt\u00f4mes de sevrage, il est conseill\u00e9 d\u2019arr\u00eater progressivement les opio\u00efdes<\/b> \u00e0 l\u2019aide de sch\u00e9mas de sevrage. Comme mentionn\u00e9 dans les Folia de juin 2021<\/b><\/a>, plusieurs synth\u00e8ses m\u00e9thodiques ont montr\u00e9 qu\u2019apr\u00e8s le sevrage de l\u2019opio\u00efde,\u00a0la douleur per\u00e7ue n\u2019avait pas augment\u00e9, ou avait m\u00eame diminu\u00e9<\/b>, par rapport \u00e0 la douleur per\u00e7ue pendant le traitement. Le sevrage progressif de l'opio\u00efde am\u00e9liore en outre les capacit\u00e9s fonctionnelles g\u00e9n\u00e9rales et la qualit\u00e9 de vie. Nous faisons aussi r\u00e9f\u00e9rence aux <\/b>modules e-learning dans notre Auditorium: \u00ab\u00a0<\/b>Consommation d\u2019opio\u00efdes et douleur chronique<\/b><\/a>\u00a0<\/b><\/a>\u00bb, \u00ab\u00a0<\/b>Sevrage progressif des opio\u00efdes<\/b><\/a>\u00a0<\/b><\/a>\u00bb et \u00ab\u00a0<\/b>Communiquer sur les opio\u00efdes\u00a0<\/b><\/a>\u00bb.<\/b><\/p>\n L\u2019Agence f\u00e9d\u00e9rale des m\u00e9dicaments et des produits de sant\u00e9 (AFMPS) a publi\u00e9 en 2022<\/a> les r\u00e9sultats d\u2019une enqu\u00eate <\/b>sur la consommation de benzodiaz\u00e9pines et de m\u00e9dicaments apparent\u00e9s (Z-drugs\u00a0: zolpidem, zopiclone) utilis\u00e9s dans le cadre des troubles du sommeil.2<\/sup><\/b><\/span> L\u2019enqu\u00eate montre que la plupart des patients consomment ces m\u00e9dicaments trop longtemps<\/b>. Plus d\u2019un patient sur trois<\/b> montre des signes de d\u00e9pendance psychologique<\/b>.<\/p>\n Comme mentionn\u00e9 dans le R\u00e9pertoire chapitre 10.1. > Positionnement<\/b><\/a>, vu les effets ind\u00e9sirables, la d\u00e9pendance rapide (d\u00e8s 1 \u00e0 2 semaines de traitement) et le risque d\u2019abus auxquels exposent les b\u00e9nzodiaz\u00e9pines et les\u00a0Z-drugs<\/i>, l\u2019indication doit \u00eatre bien \u00e9tablie, la posologie maintenue aussi basse que possible et la dur\u00e9e du traitement limit\u00e9e autant que possible<\/b>.<\/p>\n Pour l\u2019insomnie<\/b>, nous r\u00e9f\u00e9rons dans le R\u00e9pertoire au guideline belge sur la\u00a0prise en charge des probl\u00e8mes de sommeil et de l\u2019insomnie chez l\u2019adulte en premi\u00e8re ligne<\/a>\u00a0et aux\u00a0Folia de juin 2019<\/b><\/a>\u00a0pour plus de d\u00e9tails sur les avis mentionn\u00e9s dans le guideline belge. Les substances apparent\u00e9es aux benzodiaz\u00e9pines appel\u00e9es Dans les troubles anxieux<\/b>, Les benzodiaz\u00e9pines ont certes une action plus rapide sur les sympt\u00f4mes anxieux que les antid\u00e9presseurs, mais ils engendrent aussi rapidement une d\u00e9pendance. Pour cette raison, les guidelines privil\u00e9gient de plus en plus des antid\u00e9presseurs dans la prise en charge des troubles anxieux. Si elles sont quand m\u00eame prescrites, les benzodiaz\u00e9pines doivent \u00eatre prescrites \u00e0 la dose la plus faible possible et pendant une p\u00e9riode aussi courte que possible, en raison des effets ind\u00e9sirables et de l\u2019apparition rapide d\u2019une d\u00e9pendance (d\u00e9j\u00e0 apr\u00e8s 1 \u00e0 2 semaines).<\/p>\n En plus du risque de tol\u00e9rance et de d\u00e9pendance<\/b> li\u00e9 \u00e0 ces produits, il existe \u00e9galement un risque Chez les patients utilisant une benzodiaz\u00e9pine depuis longtemps, afin de favoriser un sevrage de benzodiaz\u00e9pines et m\u00e9dicaments apparent\u00e9s, un programme d\u2019arr\u00eat progressif<\/b> de ces m\u00e9dicaments, sous la direction d\u2019un m\u00e9decin et d\u2019un pharmacien, a \u00e9t\u00e9 mis en place le 1er<\/sup> f\u00e9vrier 2023. Ce programme est rembours\u00e9 par l\u2019INAMI si le patient r\u00e9pond \u00e0 certaines conditions, entre autres : \u00e2ge > 18 ans, utilisation chronique (\u2265 3 mois) d\u2019une seule benzodiaz\u00e9pine ou Z-drug en une seule prise par jour \u00e0 une dose ne d\u00e9passant pas 3 fois la DDD. Le sevrage n'est pas totalement gratuit pour le patient. Pour plus d\u2019informations, voir Folia f\u00e9vrier 2023<\/b><\/a>.<\/p>\n Dans les Folia de d\u00e9cembre 2021<\/strong><\/a>, on attirait l\u2019attention sur une augmentation du nombre de cas de m\u00e9susage avec la pr\u00e9gabaline<\/strong> (Lyrica\u00ae et g\u00e9n\u00e9riques) rapport\u00e9s (essentiellement par des pharmaciens) en Belgique aux services d\u2019inspection de l\u2019Agence f\u00e9d\u00e9rale des m\u00e9dicaments et des produits de sant\u00e9 (AFMPS). Il s\u2019agit surtout de patients tentant d\u2019obtenir ce m\u00e9dicament \u00e0 l\u2019aide de fausses prescriptions ou en consultant plusieurs m\u00e9decins pour obtenir des prescriptions (shopping m\u00e9dical). Le m\u00e9susage de pr\u00e9gabaline\u00a0est souvent associ\u00e9 \u00e0 un m\u00e9susage d\u2019autres m\u00e9dicaments s\u00e9datifs. Le Flash VIG-news du 30\/11\/2022<\/a> attire aussi l\u2019attention sur l\u2019augmentation pr\u00e9occupante du m\u00e9susage de pr\u00e9gabaline dans des pays europ\u00e9ens, et fournit un certain nombre de pr\u00e9cautions \u00e0\u00a0 prendre avant de prescrire ou de d\u00e9livrer la pr\u00e9gabaline. La gabapentine et la pr\u00e9gabaline sont autoris\u00e9es<\/b> pour le traitement de l\u2019\u00e9pilepsie et des douleurs neuropathiques. Dans le RCP de la pr\u00e9gabaline, le trouble anxieux g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9 figure \u00e9galement parmi les indications. Ces deux m\u00e9dicaments sont de plus en plus souvent utilis\u00e9s off-label<\/b> dans les douleurs chroniques non neuropathiques (notamment lombalgies, sciatique, syndrome du canal carpien et prophylaxie de la migraine), bien que l\u2019efficacit\u00e9 dans ces indications ne soit pas prouv\u00e9e [voir Folia de f\u00e9vrier 2018<\/b><\/a>\u00a0et\u00a0Folia de f\u00e9vrier 2020<\/b><\/a>].<\/p>\n Suite aux signaux de m\u00e9susage avec la pr\u00e9gabaline, y compris en Belgique, quelques mesures pour lutter contre le m\u00e9susage ont \u00e9t\u00e9 list\u00e9es dans les Folia de d\u00e9cembre 2021<\/b><\/a>. Ces mesures s\u2019appliquent aussi \u00e0 la gabapentine.<\/p>\n Il est recommand\u00e9 aux m\u00e9decins<\/b> d\u2019\u00eatre particuli\u00e8rement attentifs avant d\u2019initier un traitement par pr\u00e9gabaline\u00a0ou gabapentine, ou de renouveler une prescription chez un patient qui n\u2019est pas r\u00e9guli\u00e8rement suivi par le m\u00e9decin.<\/p>\n<\/li>\n La prudence<\/b> est de rigueur en cas d'ant\u00e9c\u00e9dents d'abus de drogues et de m\u00e9dicaments et chez les patients qui prennent aussi des m\u00e9dicaments qui d\u00e9priment l\u2019activit\u00e9 du syst\u00e8me nerveux central<\/b>, tels que les opio\u00efdes.<\/p>\n<\/li>\n Dans le cadre des soins pharmaceutiques, il est aussi recommand\u00e9 aux pharmaciens<\/b> de bien v\u00e9rifier la conformit\u00e9 de la prescription et de contacter le prescripteur en cas de doute.<\/p>\n<\/li>\n Les m\u00e9decins et les pharmaciens doivent faire une d\u00e9claration \u00e0 la police s\u2019ils d\u00e9couvrent de fausses prescriptions.<\/p>\n<\/li>\n<\/ul>\n Pour les principaux effets ind\u00e9sirables, nous faisons r\u00e9f\u00e9rence au R\u00e9pertoire > gabapentine (10.7.2.2.)<\/strong><\/a> et pr\u00e9gabaline (10.7.2.3.)<\/strong><\/a>. 1\u00a0<\/span>INAMI. Utilisation appropri\u00e9e des m\u00e9dicaments : Nos mesures 2022\u20132023 (derni\u00e8re mise \u00e0 jour 20\/12\/2022). Site Web INAMI<\/a>. Avec Circulaire \u2013 Bon usage des m\u00e9dicaments – mesures d\u2019\u00e9conomie m\u00e9dicaments 2022 \u2013 2023<\/a> (8\/12\/22) et M\u00e9dicaments \u2013 Vers une Belgique en bonne sant\u00e9 (belgiqueenbonnesante.be)<\/a><\/span> Gabapentine: Gabapentin(e), Neurontin\u00ae (voir\u00a0R\u00e9pertoire<\/a>)<\/p>\n<\/li>\nOpio\u00efdes<\/h2>\n
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Bon usage des opio\u00efdes dans la douleur non-canc\u00e9reuse<\/h3>\n
Dans la douleur nociceptive somatique aigu\u00eb<\/strong>, les analg\u00e9siques opio\u00efdes sont uniquement indiqu\u00e9s en cas de r\u00e9ponse insuffisante aux analg\u00e9siques non opio\u00efdes. La dur\u00e9e d\u2019utilisation doit \u00eatre courte. Un opio\u00efde peu puissant, tel que la cod\u00e9ine ou le tramadol, est ajout\u00e9 ou peut remplacer le non-opio\u00efde. Un opio\u00efde puissant est utilis\u00e9 en dernier recours.<\/p>\n\n
Benzodiaz\u00e9pines et Z-drugs<\/h2>\n
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Bon usage des benzodiaz\u00e9pines et m\u00e9dicaments apparent\u00e9s<\/h3>\n
\u00ab\u00a0Z-drugs<\/i>\u00a0\u00bb ne pr\u00e9sentent aucun avantage par rapport aux benzodiaz\u00e9pines en termes d'efficacit\u00e9 et d'innocuit\u00e9 : tout comme les benzodiaz\u00e9pines, elles exposent \u00e0 des effets r\u00e9siduels, une d\u00e9pendance et un abus. Si – dans l\u2019insomnie –\u00a0 un hypnotique est malgr\u00e9 tout prescrit, son utilisation sera aussi br\u00e8ve que possible (1 semaine maximum). Il est important, d\u00e8s l\u2019instauration du traitement, de pr\u00e9voir une date d'arr\u00eat de l'hypnotique.<\/p>\n
de chute, de troubles de la m\u00e9moire, de somnolence diurne et d\u2019accident<\/b>.<\/p>\nPr\u00e9gabaline et gabapentine<\/h2>\n
Pour la gabapentine<\/strong> il y a aussi des inqui\u00e9tudes croissantes sur le m\u00e9susage\u00a0<\/strong>: voir Folia f\u00e9vrier 2020<\/strong><\/a>.<\/p>\nBon usage de la pr\u00e9gabaline et la gabapentine<\/h3>\n
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La d\u00e9pression respiratoire et la fibrillation auriculaire ont \u00e9t\u00e9 rapport\u00e9es aussi bien avec la pr\u00e9gabaline qu\u2019avec la gabapentine. Le risque de d\u00e9pression respiratoire est aussi augment\u00e9 en cas d\u2019association \u00e0 un opio\u00efde ou \u00e0 d\u2019autres m\u00e9dicaments qui d\u00e9priment l\u2019activit\u00e9 du syst\u00e8me nerveux central.
Une \u00e9tude observationnelle discut\u00e9e dans les Folia de f\u00e9vrier 2020<\/strong><\/a> sugg\u00e8re que la pr\u00e9gabaline, mais pas la gabapentine, est associ\u00e9e \u00e0 un risque accru de suicide et d\u2019autres comportements \u00e0 risque, surtout chez les adolescents et les jeunes adultes. Des diff\u00e9rences entre la pr\u00e9gabaline et la gabapentine au niveau des suicides et d\u2019autres comportements \u00e0 risque pourraient s\u2019expliquer par des diff\u00e9rences au niveau des propri\u00e9t\u00e9s pharmacodynamiques et pharmacocin\u00e9tiques. Des \u00e9tudes compl\u00e9mentaires sont n\u00e9cessaires pour confirmer cela.<\/p>\n Sources sp\u00e9cifiques<\/strong><\/h2>\n
2\u00a0<\/span>AFMPS. Somnif\u00e8res : une enqu\u00eate de l\u2019AFMPS montre que plus d\u2019un tiers des patients pr\u00e9sentent une d\u00e9pendance et que la majorit\u00e9 d\u2019entre eux utilisent des somnif\u00e8res pendant trop longtemps. Communiqu\u00e9 de 21\/6\/2022<\/a>.<\/span><\/span><\/p>\nNoms de sp\u00e9cialit\u00e9s : <\/strong><\/h2>\n
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