{"id":175361,"date":"2023-02-09T00:00:00","date_gmt":"2023-02-08T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/www.bcfi.be\/preparations-magistrales-les-principes-actifs-aux-noms-similaires-sont-une-source-de-confusion\/"},"modified":"2026-04-02T19:09:18","modified_gmt":"2026-04-02T17:09:18","slug":"preparations-magistrales-les-principes-actifs-aux-noms-similaires-sont-une-source-de-confusion","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/cbip.be\/fr\/preparations-magistrales-les-principes-actifs-aux-noms-similaires-sont-une-source-de-confusion\/","title":{"rendered":"Pr\u00e9parations magistrales : les principes actifs aux noms similaires sont une source de confusion"},"content":{"rendered":"<p>Dans une <a href='https:\/\/www.cbip.be\/pub_files\/Preparations_officine_FR.pdf'>circulaire<\/a>&#x002C; l&rsquo;Agence belge des m&eacute;dicaments AFMPS rappelle aux pharmaciens d&rsquo;&ecirc;tre toujours attentifs aux risques de confusion lors de la r&eacute;alisation de pr&eacute;parations magistrales. Une erreur lors de la s&eacute;lection du principe actif&#x002C; due par exemple &agrave; des d&eacute;nominations proches ou &agrave; l&rsquo;existence de diff&eacute;rents sels&#x002C; peut avoir des cons&eacute;quences graves.<br \/> &nbsp;<br \/> L&rsquo;AFMPS partage dans sa circulaire quelques d&eacute;tails au sujet de deux erreurs r&eacute;cemment notifi&eacute;es concernant la s&eacute;lection du principe actif&#x002C; ayant entra&icirc;n&eacute; des effets ind&eacute;sirables s&eacute;v&egrave;res. Dans le premier cas&#x002C; du chlorhydrate de L-arginine a &eacute;t&eacute; utilis&eacute; au lieu de la L-arginine. Dans le second cas&#x002C; de la 4-aminopyridine (syn. fampridine) a &eacute;t&eacute; utilis&eacute;e au lieu de l&rsquo;amidopyrine (syn. 4-aminoph&eacute;nazone).<\/p>\n<p><b>L&rsquo;AFMPS donne quelques pistes pour &eacute;viter ce type d&rsquo;erreurs&nbsp;:<\/b><\/p>\n<ul>\n<li>\n<p>Consulter l&rsquo;<b>historique des prescriptions<\/b> du patient.<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p>V&eacute;rifier l&rsquo;<b>indication<\/b> du produit s&eacute;lectionn&eacute;. [N.D.L.R.&nbsp;: en principe&#x002C; le pharmacien ne conna&icirc;t pas l&rsquo;indication&#x002C; sauf s&rsquo;il en a &eacute;t&eacute; inform&eacute; par le patient&#x002C; ou lors d&rsquo;un entretien pr&eacute;alable avec le m&eacute;decin. En cas de doute&#x002C; il est conseill&eacute; de contacter le m&eacute;decin].<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p>V&eacute;rifier la <b>dose<\/b> [N.D.L.R.&nbsp;: et le sel] du produit.<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p>D&egrave;s leur acquisition&#x002C; apposer un <b>signe distinctif<\/b> bien visible et connu de l&rsquo;&eacute;quipe officinale&#x002C; qui attirera l&rsquo;attention sur les r&eacute;cipients contenant des mati&egrave;res premi&egrave;res dangereuses sujettes &agrave; risque de confusion (exemples : 4-aminopyridine&#x002C; bromhydrate de scopolamine).<\/p>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p>L&rsquo;AFMPS souligne que toute pr&eacute;paration doit &ecirc;tre contr&ocirc;l&eacute;e de mani&egrave;re effective par un pharmacien&#x002C; avant sa d&eacute;livrance. Le<b> <\/b><a href='https:\/\/www.fagg-afmps.be\/sites\/default\/files\/downloads\/AR-KB-2009-01-21-guide-BPO.pdf'><b>Guide des Bonnes Pratiques Pharmaceutiques Officinales<\/b><\/a> exige que le pharmacien v&eacute;rifie une s&eacute;rie de donn&eacute;es&#x002C; dont le nom des mati&egrave;res premi&egrave;res&#x002C; la posologie et les calculs des quantit&eacute;s de substance &agrave; mettre en oeuvre. L&rsquo;AFMPS recommande aussi d&rsquo;appliquer&#x002C; d&egrave;s que possible&#x002C; le <b>principe des &laquo; quatre yeux &raquo; <\/b>(v&eacute;rification par une seconde personne)&#x002C; m&ecirc;me lorsqu&rsquo;une pr&eacute;paration est r&eacute;alis&eacute;e par un pharmacien.<\/p>\n<p><b>Il est important de notifier les erreurs&nbsp;!<\/b> Le but est d&rsquo;identifier des erreurs de m&eacute;dication et de prendre ainsi des mesures pour am&eacute;liorer les processus de soins. Ceci implique une ouverture et exige une culture non punitive sans pour autant nier la responsabilit&eacute; personnelle. Le Centre Belge de Pharmacovigilance encourage &agrave; notifier les erreurs de m&eacute;dication&#x002C; qu&rsquo;elles aient ou non provoqu&eacute; des effets ind&eacute;sirables chez le patient&nbsp;: via <a href='mailto:medication-errors@afmps.be'>medication-errors@afmps.be<\/a> (erreur de m&eacute;dication sans effets ind&eacute;sirables) ou via <a href='https:\/\/www.notifieruneffetindesirable.be\/'>https:\/\/www.notifieruneffetindesirable.be\/<\/a> (erreur de m&eacute;dication ayant entra&icirc;n&eacute; des effets ind&eacute;sirables). Voir &eacute;galement <a href='https:\/\/www.afmps.be\/fr\/notifier_une_erreur_medicamenteuse_reelle_ou_potentielle'>AFMPS &gt; Notifier une erreur m&eacute;dicamenteuse&#x002C; r&eacute;elle ou potentielle<\/a>.<\/p>\n<p><b>Pour info&nbsp;: publications du CBIP concernant les erreurs m&eacute;dicamenteuses au cours des 5 derni&egrave;res ann&eacute;es :<\/b><\/p>\n<ul>\n<li>\n<p>Erreurs de posologie avec le m&eacute;thotrexate&nbsp;: nouvelles mesures de pr&eacute;caution&nbsp;<a href='https:\/\/www.bcfi.be\/fr\/articles\/3326?folia=3311'>: Folia avril 2020<\/a>.<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p>Prescription &eacute;lectronique &ndash; nouveaux types d&rsquo;erreurs m&eacute;dicamenteuses possibles&nbsp;: <a href='https:\/\/www.bcfi.be\/fr\/articles\/3209?folia=3199'>Folia novembre 2019<\/a>.<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p>M&eacute;dicaments aux noms similaires&nbsp;: une cause majeure d&rsquo;erreurs m&eacute;dicamenteuses&nbsp;: <a href='https:\/\/www.bcfi.be\/fr\/articles\/2778?folia=2771'>Folia septembre 2017<\/a>.<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p>Erreurs m&eacute;dicamenteuses li&eacute;es au tramadol en gouttes pour usage oral&nbsp;: attention &agrave; la dose correcte&nbsp;!&nbsp;: <a href='https:\/\/www.bcfi.be\/fr\/articles\/2718?folia=2710'>Folia avril 2017<\/a>.<\/p>\n<\/li>\n<\/ul>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Dans une circulaire&#x002C; l&rsquo;Agence belge des m&eacute;dicaments AFMPS rappelle aux  [&#8230;]<\/p>\n","protected":false},"author":9,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[12,14914],"tags":[20213,20224],"class_list":["post-175361","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-actualites","category-2023-fr","tag-import_tags","tag-import_tags-nl"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/cbip.be\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/175361","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/cbip.be\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/cbip.be\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/cbip.be\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/9"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/cbip.be\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=175361"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/cbip.be\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/175361\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":177943,"href":"https:\/\/cbip.be\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/175361\/revisions\/177943"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/cbip.be\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=175361"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/cbip.be\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=175361"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/cbip.be\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=175361"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}