Eté, voyages et médicaments: Vaccinations chez les patients immunodéprimés

Lorsque des personnes immunodéprimées prévoient un (lointain) voyage, il convient de considérer certains éléments: le risque de complications ou d’aggravation de la maladie sous-jacente au cours du voyage, le risque lié à une sensibilité accrue aux infections ou à une évolution plus grave de celles-ci, et en ce qui concerne les vaccinations, l’efficacité escomptée et le risque d’effets indésirables. Cet article discute ici des vaccinations chez les patients immunodéprimés. Chez les patients immunodéprimés, la réponse immunitaire aux vaccins vivants et inactivés peut être réduite. En outre, l’administration de vaccins vivants est associée à un risque d’infection disséminée. Les vaccinations des patients immunodéprimés infectés par le VIH ont été abordées dans les Folia de mai 2008 . En ce qui concerne les vaccinations des patients présentant une immunodéficience d’origine médicamenteuse, voici quelques commentaires.

• On utilise de plus en plus de médicaments immunosuppresseurs: les corticostéroïdes, les antitumoraux, les immunosuppresseurs tels que l’azathioprine, la ciclosporine, le méthotrexate (même les doses utilisées dans les schémas d’administration hebdomadaire), le tacrolimus, les inhibiteurs du TNF, certains anticorps monoclonaux.
• Il convient de tenir compte du fait que les maladies sous-jacentes peuvent elles aussi entraîner une diminution de l’immunité.
• Idéalement, les vaccinations indispensables seront administrées avant l’instauration d’un traitement immunosuppresseur.
• Un traitement par des médicaments immunosuppresseurs est une contre-indication à l’administration d’un vaccin vivant (p. ex. le vaccin contre la fièvre jaune).
• Dans le cas particulier des corticostéroïdes, il faut tenir compte des points suivants.
  • Contre-indication des vaccins vivants en cas de traitement de plus de 2 semaines par 20 mg de prednisone (ou équivalent) ou plus.
  • Pas de contre-indication en cas d’administration de faibles doses de corticostéroïdes (moins de 10 mg de prednisone ou équivalent), de traitement de courte durée (moins de 2 semaines), d’administration de corticostéroïdes par voie locale ou par inhalation, d’infiltration par des corticostéroïdes "dépôt".
  • En cas de traitement par 10-20 mg de prednisolone (ou équivalent), il convient de demander l’avis d’un expert.
• L’administration d’un vaccin vivant peut être envisagée à partir de 1 mois après l’arrêt d’un traitement par des corticostéroïdes à doses élevées (≥ 20 mg de prednisone ou équivalent) et à partir de 3 mois après l’arrêt de la plupart des autres médicaments immunosuppresseurs. Un délai plus long est nécessaire pour l’infliximab (3 à 6 mois), le rituximab (12 mois) et le léflunomide (24 mois).
• Après la vaccination, il est préférable d’attendre 3 à 4 semaines avant de réadministrer les médicaments immunosuppresseurs.
• Lorsqu’une vaccination est indiquée pendant un traitement par du pimécrolimus ou du tacrolimus (administrés par voie locale dans le traitement de l’eczéma), les notices recommandent d’effectuer celle-ci pendant les intervalles sans médicaments; dans la notice de Protopic® (à base de tacrolimus), un délai d’un mois après l’arrêt de Protopic® est recommandé avant d’administrer un vaccin vivant.

Note

Le virus du vaccin contre la fièvre jaune n’est pas transmissible (sauf par transfusion sanguine, par voie transplacentaire ou par l’allaitement, mais la transmission par ces voies-là n’a pas provoqué la maladie jusqu’à présent). La vaccination est toutefois suivie d’une phase de virémie, mais il n’y a pas de vecteur (moustique Aedes) et le virus vaccinal n’est pas excrété par les voies classiques (voies respiratoires, via les urines ou les selles, la peau). Une personne vaccinée contre la fièvre jaune ne doit donc pas éviter le contact avec une personne immunodéprimée. Il n’est pas non plus nécessaire d’éviter le contact après administration du vaccin contre la rougeole, la rubéole et les oreillons, du vaccin oral contre la fièvre typhoïde ou du vaccin contre la varicelle (dans ce dernier cas: sauf si la personne vaccinée développe une éruption cutanée). Après une vaccination par le vaccin oral contre la polio (qui n’est plus utilisé en Belgique), il convient par contre d’éviter le contact avec un patient immunodéprimé. En cas de vaccination contre le rotavirus, il est conseillé de respecter les consignes d’hygiène supplémentaires pendant au moins une semaine.