Prévention thrombo-embolique dans la fibrillation auriculaire
La conclusion d’un article paru dans les Folia de mars 2007 sur la prévention thrombo-embolique dans la fibrillation auriculaire était que, chez les patients avec un risque thrombo-embolique élevé, les antagonistes de la vitamine K sont plus efficaces que les antiagrégants (même lorsque ces derniers sont utilisés en association). Depuis, les résultats d’une méta-analyse récente ayant inclus 29 études et plus de 28.000 patients confirment la plus grande efficacité des antagonistes de la vitamine K par rapport aux antiagrégants en prévention thrombo-embolique dans la fibrillation auriculaire: le nombre de patients devant être traités par un antagoniste de la vitamine K à la place d’un antiagrégant pendant un an pour prévenir un accident vasculaire cérébral (NNT) était de 81 en prévention primaire et de 24 en prévention secondaire. Les résultats de cette méta-analyse posent toutefois question étant donné certains problèmes méthodologiques. D’autre part, la question se pose de savoir si le bénéfice des antagonistes de la vitamine K est aussi démontré chez les patients âgés de plus de 75 ans, chez lesquels le risque de thrombose cérébrale mais aussi d’hémorragie est plus élevé. Dans une étude randomisée contrôlée récente (l’étude BAFTA), ayant inclus 973 patients âgés de 75 ans ou plus atteints de fibrillation auriculaire, la warfarine (INR entre 2 et 3) est apparue plus efficace que l’acide acétylsalicylique (75 mg p.j.) pour la prévention des accidents vasculaires cérébraux (1,8% versus 3,8% par an) et n’était pas associée à un risque accru d’hémorragie majeure (1,9% versus 2% par an). Le faible taux d’hémorragies majeures observé dans cette étude chez les patients traités par antagonistes de la vitamine K est toutefois surprenant. Dans une autre étude récente, l’incidence des hémorragies majeures chez des patients âgés d’au moins 80 ans traités par la warfarine était de 13,1% par an. En conclusion, les antagonistes de la vitamine K sont plus efficaces que l’acide acétylsalicylique dans la prévention thrombo-embolique chez les patients atteints de fibrillation auriculaire avec un risque thrombo-embolique élevé, et ce quel que soit l’âge du patient. Chez les personnes âgées, la prudence est cependant de rigueur étant donné l’augmentation du risque d’hémorragies majeures liée à l’âge ainsi que les difficultés pratiques à instaurer et suivre un tel traitement. Dans la pratique, le nombre de patients chez lesquels les antagonistes de la vitamine K ne sont pas recommandés, p. ex. en raison d’une contre-indication, de problèmes d’observance, de co-morbidité, de polymédication, est important; l’acide acétylsalicylique est dans ces cas une alternative. RéférencesGarcia D et Hylek E: Stroke prevention in elderly patients with atrial fibrillation. Lancet 2007; 370: 460-1(éditorial) Hart RG, Pearce LA et Aguilar MI: Meta-analysis: Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med 2007; 146: 857-67 Hylek EM, Evans-Molina C, Shea C, Henault LE et Regan S: Major hemorrhage and tolerability of warfarin in the first year of therapy among elderly patients with atrial fibrillation. Circulation 2007; 115: 2689-96 Mant J, Hobbs FDR, Fletcher K, Roalfe A, Fitzmaurice D, Lip GYH, Murray E on behalf of the BAFTA investigators and the Midland Research Pratices Network (MidReC): Warfarin versus aspirin for stroke prevention in an elderly community population with atrial fibrillation (the Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged Study, BAFTA): a randomized controlled trial. Lancet 2007; 370: 493-503 |